Заявка на получение помощи
ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Склад гуманитарной помощи в г. Киеве ЗАКРЫТ!
Фамилия *
Your answer
Имя *
Your answer
Отчество
Your answer
Номер справки о взятии на учет как внутренне перемещенное лицо
Your answer
Область выезда *
Населенный пункт откуда Вы выехали
Your answer
Область где Вы проживаете сейчас *
Населенный пункт где Вы проживаете сейчас
Your answer
Получали ли Вы ранее помощь от Восток-SOS? Если да, то какую? *
Your answer
Количество взрослых в семье: укажите пол и возраст Взрослый 1 *
Возраст
Your answer
Взрослый 2
Возраст
Your answer
Взрослый 3
Возраст
Your answer
Взрослый 4
Возраст
Your answer
Взрослый 5
Возраст
Your answer
Более пяти взрослых в семье
Если в семье взрослых больше пяти, укажите их пол и возраст через запятую
Your answer
Количество детей в семье, укажите пол и возраст ребенка Ребенок 1
Возраст, лет
Your answer
Ребенок 2
Возраст, лет
Your answer
Ребенок 3
Возраст, лет
Your answer
Ребенок 4
Возраст, лет
Your answer
Ребенок 5
Возраст, лет
Your answer
Более пяти детей в семье
Если в семье детей больше пяти, укажите их пол и возраст через запятую
Your answer
Опишите подробно какая конкретно помощь Вам необходима и почему *
Your answer
Контактный телефон *
Без пробелов и тире
Your answer
E-mail
Your answer
Согласие на обработку персональных *
Согласие на обработку и хранение моих персональных данных, таких как: имя, фамилия, отчество, контактные телефоны, места жительства, адрес электронной почты, сведения или совокупность сведений о физическом лице, которое идентифицировано или может быть конкретно идентифицировано
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms