JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Invulformulier klachtenpalet chronische stress
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Wat is je volledige naam?
*
Your answer
1. Kruis aan welke
lichamelijke
klachten je herkent?
*
energieproblemen: te actief of juist apathisch
vermoeidheid, sterke vermoeibaarheid, uitputting
niet herstellen na inspanning / inspanningsintolerantie
gespannenheid, niet kunnen ontspannen, trillen, transpireren
hoofdpijn, nek-/ rug-/ spierpijn / lage rugklachten / spanning in benen
hartklachten (kloppingen, druk, ritmestoornissen)
bloeddrukklachten (te hoog/ te laag)
heftig transpireren
hyperventilatie/ benauwdheid
maag-/ darmklachten (maagpijn, misselijkheid, constipatie, diarree)
eetlust (te veel, te weinig)
hypoglycaemie, type 2 diabetes
menstruatieklachten, seksuele klachten (libido, erectie)
verzwakte weerstand, aften
allergieën, huidproblemen
oorsuizen
slaapproblemen: in-/doorslaapproblemen, onrustig/ondiep slapen, (te) vroeg wakker worden, erg lang slapen, nare dromen, nachtmerries
Other:
Required
2. Kruis aan welke
cognitieve
klachten je herkent?
*
aandachtsproblemen, concentratieproblemen, moeite met lezen
geheugenproblemen, black-outs
problemen met informatieverwerking en leren, terugval op routine
piekeren/malen
geen beslissingen kunnen nemen
problemen met denken, plannen en organiseren, chaotisch
problemen met het scheiden van hoofd- en bijzaken / de rode draad vasthouden
problemen met overzicht houden en tijdsbewaking
niet snel kunnen schakelen (multitasking)
vergissingen, fouten maken
verlaagd werktempo
associatief denken i.p.v. logisch
redelijkheid en betrekkelijkheid uit het oog verliezen
gebrekkige realiteitstoetsing; waanachtige denkbeelden (schuldgevoel, lage eigenwaarde, achterdocht)
Other:
Required
3. Kruis aan welke
emoties / stemmingsklachten
je herkent?
*
angsten
paniek
grote schrikachtigheid
geagiteerdheid (opwinding en gespannenheid)
geïrriteerdheid
agressie
onzekerheden
gebrek aan zelfvertrouwen
gevoel van machteloosheid
depressie, somberheid
niet meer kunnen genieten
gevoel van leegte
gevoel van uitzichtloosheid, wanhoop
nergens meer zin in hebben, tegen alles opzien
geen interesse meer hebben
zorgelijkheid
schuldgevoelens
emotioneel niet genoeg afstand kunnen houden
labiliteit
overprikkeldheid
sneller huilen
Other:
Required
4. Kruis aan welk
gedrag
je bij jezelf herkent?
*
je voortdurend haasten, extreem actief
werk mee naar huis nemen
zonder pauze doorhollen
grenzen niet meer ervaren / respecteren van zichzelf en anderen
geïrriteerdheid, agressiviteit, ongeduld, ruzie-achtigheid
"vooruitvluchten’’, noodsprongen
fouten / vergissingen maken
geen nee zeggen, niet genoeg delegeren, pleasen
initiatiefloosheid, traagheid, niet op gang kunnen komen
sociaal terugtrekgedrag
toename roken, drinken, medicijngebruik, koffie, fastfood
toename ‘hanggedrag’: te lang TV, kroeg, bij vrienden, te laat naar bed, te laat op
uitstellen van moeilijke dingen, ontken- en vermijdingsgedrag
zelfverwaarlozing, eigen passieve behoeftes ontkennen
impulsief, te extreem reageren, grootheidswaanzin
obsessief / compulsief (controledrang, perfectionisme)
Other:
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report