GHOオンライン個別相談申込書兼利用同意書
一般社団法人がんと働く応援団は「がんに負けない組織・人を増やす」をマニュフェストに掲げ、
がんを見つけても働き続ける人達が活躍できる社会に近づけていく事を目的に活動しています。
今回は当団体が提供するオンライン個別相談へのお申込みありがとうございます。

下記項目を漏れなくご入力の上、「確認画面」へお進みください。確認後、「送信」ボタンをクリックして完了となります。確認後、担当するカウンセラーより日時確定のご連絡をさせていただきますので決められた日時までに費用を入金し、入金後メールで送られてくるURLをクリックして当日個別相談を受けてください
(無料キャンペーン期間中は、入金の必要はありません)

入力いただいた情報は、当会「個人情報保護に関する方針」に則り、取り扱うように致します。
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今回話したい事の詳細をご記入ください *
今気になる事にすべてチェックをしてください *
Required
履歴書・職務経歴書などの添削希望はありますか *
添削希望のある方は事前に御提出ください。どう書くかを知りたい方は当日共に作業しますので、事前にご準備しなくても大丈夫です。
第1希望日(例:●月●日 9時~18時) *
カウンセラーとの日時調整を行いますので3日後からのご予定をお書きください。
第2希望日(例:●月●日 9時~18時) *
カウンセラーとの日時調整を行いますので3日後からのご予定をお書きください。
第3希望日(例:●月●日 9時~18時) *
カウンセラーとの日時調整を行いますので3日後からのご予定をお書きください。
性別 *
ご希望のカウンセラーがいる場合はご記入ください *
あいうえお順
お名前 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
メールアドレス *
Gmailをお持ちの方はそちらをご記入ください。当日のカウンセリングはGoogleが提供しているGoogleMeetを利用します。PCの方は、Googlechromeまたはedgeをインストールしてください。既存の Google アカウント(=Gmailアドレス)にログインするだけで Google Meet も使用できます。
ご住所 *
電話番号 *
入金照会の為に利用する銀行名、口座名義人のお名前をご記入ください
御申込者様が田中花子様で三井住友銀行からGHO指定銀行に利用料金を支払う予定の場合 例)三井住友銀行 タナカハナコ
サービスをお申込みされる前にお読みください
がんと働く応援団主催個別相談室をご希望の方は、個別相談が効果的倫理的に行われるために、この個別相談同意書に書かれていることをお読みいただき、ご理解ご同意の上でGHO所属相談員(以下、カウンセラー)とサービス利用者(以下、相談者)が個別相談契約を結ぶことでご利用いただけます。ご同意いただけない場合は、お申込みをお受けできませんのでご了承ください。
GHOの提供する個別相談(カウンセリング)の定義
1.カウンセリングとは、相談者の問題や悩み等についてカウンセラーが心理学、キャリアコンサルティング等の知識や技術を用いて行う支援活動です。
2.提供する個別相談業務は、社会的、倫理的、教育的な人生観についての相談であり医療にかわるものではありません。
3.カウンセラーが医療による受診が必要であると提案した場合は、提案を尊重し受診してください。
個別相談の日時の決定および変更等
1.個別相談の日時は、カウンセラーの指定する方法に従い相談者が申し込み、カウンセラーが承諾することによって確定します。
2.個別相談キャンセルをご希望のときは、事前に連絡をとり、次回の個別相談予約の確認をしてください。
3.相談者の都合により個別相談の日時の変更または中止をする場合は、3日前までにカウンセラーにご連絡ください。
4.相談者の都合により個別相談当日に日時の変更または中止をする場合は、接続不備、日時間違えを含むいかなる理由であっても  相談者はカウンセラーに対して所定の料金の全額をお支払いいただきます。
5.相談者がカウンセラーに日時の変更または中止の連絡をせずに個別相談が行われなかった場合は、予約内容料金の全額をお支払いいただきます。
6.ご予約いただいたお約束の開始時間に遅れた場合の料金の減額及びお約束の終了時間の延長をすることはできません。
7.相談者の都合により個別相談の日時の変更または中止をする場合は、カウンセラーは前日までに相談者に了承する旨の連絡をいたします。
個別相談の料金等
1.相談者は個別相談を受けるにあたり、カウンセラーに対して所定の料金をお支払いいただきます。
5,500円/50分(初回は相談内容の把握の為に同金額で90分の相談時間とさせていただきます)
※無料キャンペーン中は、料金は発生しません。
2.個別相談料金は、がんと働く応援団規定とします。個別相談継続中に規定が改定された場合は、新しい規定が定める料金をお支払いいたたきます。
3.交通費や宿泊費その他必要な費用が発生する場合は、相談者はカウンセラーへ前項の個別相談料金とは別に、必要実費をお支払いいただきます。
4.費用は日時が確定したのち速やかに所定の銀行口座へのお振込みをお願い致します。お振込みが確認できない場合
個別相談をキャンセルさせていただく事がございます。
(2021年4月より金額改定を致します。それ以前にお申込みいただいている方に関しては現行の金額で行います)
守秘義務
1.カウンセラーは業務上知ることのできた秘密を正当な理由なく漏らすことはありません。ご相談の秘密は固く守ります。
2.法律による義務が課せられた場合、相談者自身または他の人に重大な危険が及びそうな場合は、相談者や他の人を守るために適切な機関または適切な人へ知らせる場合があります。
3.相談者が不慮の事故にあわれた場合でも、相談者からの事前同意がなされていないかぎりご遺族に個別相談の内容を明かすことはありません。
4.相談の引継ぎ等必要な場合、必要最低限の情報をGHO内のカウンセラーへ伝達する事がございます。
パーソナルカルテ(面談記録)
面接記録
1.カウンセラーは相談者へカウンセリング記録を終了後頂いているメールアドレスへお送りいたします。 なお、相談者の意向によりカルテの内容修正は行わない事をご了承ください。
2.相談者が特定できない形でプライバシーを遵守し、面接記録を調査や研究のために利用する場合があります。その場合、改めて相談者の許可を得ることはありません。
契約の解除
カウンセラーは、以下のいずれかの事由が生じたときは、本契約を解除することができます。
1.相談者が、前記の料金及び費用等を約定通り支払わなかったとき。
2.相談者がカウンセラーに対して虚偽の事由を申告し又は事実を正当な理由なく告げなかったとき。
3.相談者が個別相談の日時の変更や中止を正当な理由なく繰り返すとき。
4.その他、相談者と信頼関係を維持できないとカウンセラーが判断したとき。
5.相談者の相談内容が個別相談では対応できないものであるとき。
アンケート
カウンセラーの質向上のために、個別相談終了後アンケートへのご協力をお願い致します。一部個人が特定されない形で利用者の声としてサイト等で利用する場合がございます。その場合、改めて相談者の許可を得ることはありません。
GHOオンライン個別相談利用規約兼同意書
第1条 本規約の適用
一般社団法人がんと働く応援団(以下「当社」といいます。)は、個別相談を希望している者(以下「相談者」といいます。)に相談支援(以下「本サービス」といいます。)を提供するため、以下にキャリアカウンセリング規約(以下「本規約」といいます。)を定め、相談者は、本規約により本サービスを利用するものとします。

第2条 個人情報など
個人情報とは、個人に関する情報であって、特定の個人を識別することができるもの、他の情報と照合することにより特定の個人を識別することができるものをいいます。提出いただいた個人情報を個人情報に関する法律、その他法令および諸規則に基づき適正に管理いたします。
本サービスのために提出いただいた情報は、本規約に定める目的以外には使用いたしません。
ご提出いただいた情報、個別相談中に知りえた情報は安全な場所に保管され、相談者の許可なしに外部へ漏らすことは一切ありません。ただし、以下の場合は開示・提供することがあります。
① 本人ならびに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性がある場合
② 法令に基づく場合
③ 合併・会社分割・営業譲渡その他の事由により事業承継が行われる場合
④ 明示的な本人の同意がある場合
本サービスのために提出いただいた情報に関し、不正アクセス・紛失・破壊・改ざん、および漏洩を防止するための合理的な安全対策を講じ、この安全対策について定期的なチェックまたは見直しを行います。
当社カウンセラーは特定非営利活動法人キャリア・コンサルティング協議会が定める倫理綱領に基づき、守秘義務を遵守し、本サービスを提供します。

第3条 本サービスの内容など
本サービスは、生活や仕事に関わる方向性、就職や転職、更なるキャリア開発についての相談等をお受けするものです。ご相談内容によっては、学歴、職務経歴、取得した資格等についてお伺いすることがございます。履歴書や職務経歴書等につきましては、ご持参頂いた場合アドバイスは行いますが提出いただくことはありません。また、就職、転職、目標の実現や相談者本人の問題解決が保証されるものではないことをあらかじめご了承下さい。

第4条 自己責任の原則
相談者は、カウンセラーに対する質問・相談内容において虚偽の内容を含めないものとし、当該質問・相談内容に責任をもつものとします。
相談者がカウンセラーの回答に対してどのような行動をとるかは、その時点の健康状態、外部環境条件などを考慮し、相談者の自由な選択、判断、意思に基づいた上で行うものとします。

第5条 禁止行為
相談者は、本サービスの利用にあたり、次のいずれかに該当する行為をしてはならないものとします。
① 本サービスに関する情報を改ざんする行為
② 第三者に本サービスを利用させる行為 虚偽の情報を申告する行為
③ 本サービスを利用した営利を目的とする行為
④ 本サービスの利用または提供を妨げる行為
⑤ 当社または第三者の著作権およびその他知的財産を侵害する行為
⑥ 当社または第三者の財産、名誉およびプライバシーなどを侵害する行為
⑦ 当社の信用を毀損、もしくは財産を侵害する行為
⑧ 法令または公序良俗に反する行為

第6条 責任の権限
当社は、本サービスに関わる情報の正確性および品質について万全を期すものの、常に正しく全てのものに有効とは限りません。また本サービスを利用した結果、万が一相談者が不利益を被ったとしても、虚偽または悪意をもって情報提供が行われた場合を除き、相談者の自由な選択、判断、意思に基づき情報の利用がなされたとみなし、当社は当該不利益について一切の責任を負わないものとします。
相談者は、本サービスの利用によって当社若しくは第三者に損害を与えた場合または第三者との間で紛争が生じた場合には、自己の責任と負担により解決するものとします。

第7条 一時的な中断
当社は、次のいずれかに該当すると判断した場合には、相談者への事前の通知または承諾を要することなく、一時的に本サービスを中断できるものとします。
① 本サービスの提供に必要な設備の故障などにより保守を行う場合
② 不可抗力により本サービスを提供できない場合
③ その他、運用上または技術上の理由でやむを得ない場合

第8条 利用停止など
当社は、相談者が次のいずれかに該当すると判断した場合、相談者への事前の通知または催告を要することなく、本サービスの利用を一時停止または禁止することができるものとします。
① 本サービスへの申し込みおよび通知内容などに虚偽があったことが判明した場合
② 相談内容が本サービスの趣旨に合わないと当社で判断した場合
③ 電話、メールでの連絡がとれない場合
④ 本規約に違反した場合

第9条 サービスの廃止
当社は、やむを得ない事情により、本サービスの提供を行わないと判断した場合には本サービスを廃止し、全ての相談者に対するサービスを終了するものとします。

第10条 情報の削除など
当社は、次のいずれかに該当すると判断した場合には、相談者への事前の通知または承諾を要することなく、相談内容の削除、複写および移動などを行うことができるものとします。
① 本サービスの申し込みが当社の定める期間または想定件数(回数)を超えると判断した場合
② 本サービスの運営上必要な場合

第11条 情報の利用
当社は、必要に応じて、相談者が本サービスに寄せた相談の全部または一部について、相談者への事前の通知、承諾または対価の支払を要することなく関係者の間で利用できるものとし、相談者は、当社に対して、これらに関し異議を述べることができないものとします。

第12条 著作権
本サービスにおいて当社が提供するコンテンツ、デザインその他の著作物の著作権は、当社が定める法人若しくは個人に帰属するものとします。

第13条 本規約の変更
当社は、相談者の承諾を要することなく、本規約に新たな規定の追加または変更を行うことができるものとします。なお、新たに追加または変更される規定についても本規約の一部を構成するものとします。

第14条 損害賠償
相談者は、相談者が本規約、本契約および法令の定めに違反したことにより、当社に損害をおよぼした場合、当該損害を賠償する責任を負うものとし、当社を免責しなければならないものとします。

第15条 全般
本サービスに関連して、相談者と当社との間で紛争が生じた場合には、当該当事者がともに誠意をもって協議するものとします。
前項により協議をしても解決しない場合、当社の本社所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。

付則
本規約は2020年11月7日から実施します。
【お問合せ先】
一般社団法人がんと働く応援団 事務局(オンライン個別相談担当)
MAIL:info@gh-ouendan.com
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反社会的勢力排除条項の表明・確約
一般社団法人がんと働く応援団は2007年6月に政府が策定した「企業が反社会的勢力による被害を防止するための指針について」等を踏まえて、反社会的勢力の排除に向けた取り組みを行っております。以下の条項をお読みいただき、表明・確約をお願いいたします。

1. 私は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。
(1) 暴力団
(2) 暴力団員
(3) 暴力団準構成員
(4) 暴力団関係企業
(5) 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ
(6) その他前各号に準ずるもの2. 私は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にある者(以下「反社会的勢力等」という。)と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明・確約いたします。
(1) 反社会的勢力等によって、その経営を支配されている関係
(2) 反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
(3) 反社会的勢力を利用していると認められる関係
(4) 反社会的勢力等に対して資金等の提供をし、又は便宜を供与するなどの関係
(5) その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
3. 私は、一般社団法人がんと働く応援団(以下「当団体」という)に対して、
次のいずれの行為も行わないことを表明・確約いたします。
(1) 当団体の名誉を傷つけ、又は目的に反する行為をすること。
(2) 相応しくない行為をすること。
(3) 正当な理由がなくサービス利用費用を1年以上納入しないこと。
4. 私は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及び
この表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、
催告なしで契約を解除されても一切異議を申し立てず、また納入した費用の返還や賠償を求めず、
一切私の責任とすることを表明・確約いたします。
上記事項につき表明・確約 *
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