우리집에 아토피는 없다 참가신청서
본 지원서는 캠페인 참여에 적합한 대상자 선발 및 원활한 진행을 위한 질문으로 구성되어 있습니다. 지원서에 기재하신 내용이 외부에 노출되거나 캠페인 이 외의 목적으로 사용되지 않을 것임을 약속드립니다.
기본정보
모든 문항에 빠짐없이 기재해주세요
이름 *
성별 *
나이 (생후 6개월 이상부터 참여가능) *
참여경로 *
Required
연락처 *
메일주소 *
주소 *
질환여부 *
진단여부 *
아토피 관련문항
모든문항에 빠짐없이 기재해주세요 (9번,10번 제외)
1.아토피가 언제 처음 시작되었나요? *
2.증상이 악화된 지는 얼마나 되었나요? *
3.가족(부모)이 가졌거나 가진 질환이 있나요? *
4.현재 경험하고 있는 주요 아토피증상은? *
5. 아토피 외의 문제를 기재해주세요 *
6. 아토피를 치료받은 경험이 있나요? *
7. 어떤 의료기관에서 치료를 받았나요?
8. 현재 아토피를 치료중에 있나요? *
9. 어떤 치료를 받고 있나요?
10. 치료를 받지 않는다면 아토피를 위해 어떤걸 하고 계시나요?
11. 지원동기 및 포부 *
12. 아토피환자임을 확인하기 위해 환자의 환부사진을 올려주세요 *
Required
13. 현재 운용하고 있는 블로그나 SNS가 있나요?
14.참여자로 선정되면 참가자의 초상권 사용동의가 가능하신가요? *
15.문의하실 내용이 있으면 적어주세요 *
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