Formulário Estatístico sobre Ações de Saúde no âmbito da Defensoria Pública
O presente formulário, parte integrante de uma estatística maior, busca compilar dados relativos as demandas sobre saúde judicializadas ou resolvidas administrativamente pelas Defensoras e Defensores Públicos do Estado de Mato Grosso.

Ressalta-se a importância do imediato envio dos dados, tão logo a ação seja protocolizada, ou da resolução administrativa do caso, pois serão utilizados para além do mencionado fim estatístico,  na promoção e direcionamento de políticas estratégicas no âmbito da Defensoria Pública do Estado e que possam proporcionar maior eficiência na prestação da assistência à saúde.
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Informar o número dos Autos no caso de judicialização ou informe 00 no caso de resolução administrativa. *
Trata-se de ação coletiva (ex. vacinação para internos do sistema prisional)
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Município da demanda *
Nome do paciente ou responsável
Telefone para contato (paciente ou responsável)
Data de nascimento do paciente assistido pela Defensoria Pública
MM
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Houve resolução administrativa? No caso, não restou necessária a judicialização.
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Data da propositura da Ação ou encaminhamento para resolução administrativa *
MM
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DD
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Hora da propositura da ação ou encaminhamento adm. *
Time
:
Valor atribuído a demanda
Trata-se de ação ajuizada no plantão? *
Para a próxima questão, responda apenas se tiver a informação no momento do ajuizamento da ação.
Data da regulação (extrato SisReg). Não sendo o caso de regulação, a data da negativa da prestação pelo Ente Público.
MM
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DD
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YYYY
A presente demanda está relacionada a paciente/hipossuficiente positivo para Sars-Cov 2 (COVID-19)? *
Qual a tutela pretendida? *
Required
Existe atestado médico descrevendo urgência e ou risco para a vida do paciente?
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Nas ações ajuizadas, houve pedido de natureza antecipatória? *
Existe alguma outra informação sobre o caso que julgue importante mencionar? Texto sucinto.
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