E.L. Haynes Vaccination Clinic/clínica de vacunación
E.L. Haynes is hosting a vaccination clinic for all members of our community on October 1, 2021 from 4:00 PM - 6:00 PM. Please fill out a separate form for everyone coming to get the vaccine in your group.

E.L. Haynes está organizando una clínica de vacunación para todos los miembros de nuestra comunidad el 1 de octubre de 2021 de 4:00 p.m. a 6:00 p.m. Complete un formulario por cada persona que vienen a recibir la vacuna en su grupo.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
First name / Nombre *
Last name / Apellido *
Are you a/Es usted un: *
Email Address/Correo electronico *
Best contact number / Mejor número para contactarlo *
Will you be getting your first or second dose of the Pfizer vaccine at the clinic?/¿Recibirá su primera o segunda dosis de la vacuna Pfizer en la clínica? *
We will also offer the regular flu vaccine at this event. Would you like to get a flu vaccine? (Health Insurance must be provided for this vaccine) /También ofreceremos la vacuna regular contra la influenza en este evento. ¿Le gustaría vacunarse contra la influenza? (Se debe proporcionar seguro médico para esta vacuna)
Clear selection
Date of Birth/Fecha de cumpleaños *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of EL Haynes Public Charter School. Report Abuse