感染症に係る健康状態等自己申告書
杉並台キッズタウン未就園児くらぶの皆様

この申告書は、安全管理や活動参加判断として利用し、法令に基づく場合及び本人並びに公衆の生命・健康・財産を脅かす可能性があるときを除き、本人の同意を取ることなく他に利用及び提供することはありません。

以下、参加当日の健康状態についてご回答ください。

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参加未就園児氏名 *
未就園児の参加前検温(○○.○℃) *
参加保護者氏名 *
保護者の参加前検温(○○.○℃) *
参加者および同居家族の自覚症状等 *
Required

同一世帯内において感染者が発生した場合、又は感染が疑われる事例が生じた場合、感染拡大防止のため参加を控えていただくことになりますので、予めご了承ください。

※その他、「3密(密集・密接・密閉)の環境で多くの人と過ごした」「特にリスクの高い5つの場面に該当することがあった(内閣府:新型コロナウイルス感染症の“いま”に関する11の知識より)」などの場合、感染拡大防止のため参加を控えていただく場合もございます。

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