บันทึกการให้บริการผู้สูงอายุ โรงพยาบาลวังเหนือ
แบบบันทึกการให้บริการผู้สูงอายุ
ชื่อ - สกุล (ใส่คำนำหน้าด้วย)
วัน เดือน ปี เกิด
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ (ปี)
HN
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
GCN Number
ที่อยู่ (บ้านเลขที่)
หมู่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
Clear selection
แหล่งที่ให้บริการ
วันที่ให้บริการ
MM
/
DD
/
YYYY
ความดันโลหิต (mmHg%)
ชีพจร
อุณหภูมิ (องศาเซลเซียส)
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
รอบเอว (เซนติเมตร)
ดัชนีมวลกาย
Diagnosis
ประวัติการแพ้ยา (ชื่อยาที่แพ้และลักษณะการแพ้ ใส่ตรงช่อง อื่นๆ)
Clear selection
สุขภาพช่องปาก
Clear selection
การได้ยิน
Clear selection
สายตา
Clear selection
ประวัติอุบัติเหตุ (ถ้ามี ระบุตรงช่อง อื่นๆ)
Clear selection
ประวัติการผ่าตัด (ถ้ามี ระบุการผ่าตัด และ สถานที่ ที่ช่อง อื่นๆ)
Clear selection
ผู้สูงอายุประเมินสุขภาพตนเอง
Clear selection
วันนัด (วัน เดือน ปี ที่นัด)
MM
/
DD
/
YYYY
สถานที่ (นัด)
การสูบบุหรี่ (ถ้าเคยสูบ ระบุตรงช่อง อื่นๆ)
Clear selection
การดูสุรา
Clear selection
ระบุจำนวนที่ดื่ม (แก้ว/วัน)
การประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน และกิจกรรมประจำวันซับซ้อน
ADL / IADL
Clear selection
Dementia : การทดสอบสภาพสมองเบื้องต้น MMS-Thai 2002
ระดับการศึกษา
Clear selection
ผลการตรวจ
Clear selection
การคัดกรองโรคซึมเศร้า : 2 คำถาม (2Q)ไม่มีชื่อ
ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันที่ ท่านรู้สึกหดหู เศร้าหรือท้อแท้ สิ้นหวัง หรือไม่
Clear selection
ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่
Clear selection
*การพิจารณา : ตอบว่า "มี" จำนวน..........ข้อ
Clear selection
การคัดกรอง Depression ผลการคัดกรอง 9Q
การคัดกรองโดยใช้แบบประเมิน 9Q
Clear selection
การประเมินการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ : Incontinence
การประเมิน Incontinence
Clear selection
Falls Risk Assessment tool
Falls Risk Assessment Tool
Clear selection
Nutrition :การคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ
ผล BMI
Clear selection
ผล MNA
Clear selection
การประเมินภาวะข้อเข่าเสื่อม
Clear selection
แบบประเมินผู้สูงอายุ (Geriatric Assessment : GA)
บุคคลอ้างอิง ชื่อ-นามสกุล
ความสัมพันธ์
เบอร์โทรศัพท์
การคัดกรองปัญหาสำคัญและโรคที่พบบ่อย
1.โรคความดันโลหิตสูง
โรคความดันโลหิตสูง
Clear selection
วัดความดันโลหิต ระดับความดันโลหิตตัวบน/ซิสโตลิค (SBP).............มม.ปรอท
วัดความดันโลหิต ระดับความดันโลหิตตัวล่าง/ไดแอสโตลิค (DBP)..............มม.ปรอท
2.โรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
Clear selection
FPG..........มก.ดล.
เจาะปลายนิ้ว..........มก.ดล.
3.ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง(ในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและผู้ที่มีภาวะอ้วน)
ยังคงสูบบุหรี่ ยาเส้น ยาสูบ บุหรี่ซิกาแรต บุหรี่ซิการ์ หรือ หยุดสูบไม่เกิน 1 ปี
Clear selection
ระดับความดันโลหิต >= 130/85 มม.ปรอท และ/หรือ เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นความดันโลหิตสูง
Clear selection
ระดับน้ำตาลในเลือด FPG >= 100 มม./ดล. และ/หรือ เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคเบาหวาน
Clear selection
เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์หรือพยาบาลว่ามีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โดย TC > 280 มก./ดล. และ/หรือ LDL > 100 มก./ดล. และหรือ TG > 150 มก./ดล. และ/หรือ HDL ในชาย < 40 มก./ดล. , ในหญิง < 50 มก./ดล.
Clear selection
เส้นรอบเอวมากกว่าส่วนสูง (ซม.) หาร 2
Clear selection
เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต
Clear selection
มีญาติสายตรง (พ่อ แม่ พี่ หรือน้องท้องเดียวกัน) ที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรือ อัมพฤกษ์ อัมพาต (ผู้ชายเป็นก่อนอายุ 55 ปี , ผู้หญิงเป็นก่อนอายุ 65 ปี)
Clear selection
การแปรผล
Clear selection
4.การประเมินการมองเห็น Snellen Chart : ผลการประเมิน
ตาขวา ........../..........
ตาซ้าย ........../..........
5.ประเมินสุขภาพช่องปากโดยบุคลากรสาธารณสุข
(ในข้อ 1-5 ถ้าได้ 1 คะแนน ข้อใดข้อหนึ่งให้ส่งต่อทันตบุคลากร เพื่อเข้ารับบริการ)
เนื้อเยื่อในช่องปาก (บริเวณริมฝีหาก แก้ม ลิ้น มีปุ่ม/ ก้อนเนื้อ/ มีแผลเรื้อรัง หรือไม่)
Clear selection
เหงือกและอวัยวะปริทันต์ (บริเวณเหงือกมีเลือดออก/ มีฝีหนอก/ ฟันโยก หรือไม่)
Clear selection
ฟันผุ (มีฟันผุเป็นรู เสียวฟัน ฟันหัก/ ฟันแตกเหลือแต่ตอฟัน หรือไม่)
Clear selection
ปัญหาการเคี้ยว/กลืน (มีปัญหาการเคี้ยวอาหาร/ การกลืน หรือไม่)
Clear selection
ฟันเทียม (จำเป็นต้องใส่ฟันเทียม หรือทำฟันเทียมใหม่ หรือไม่)
Clear selection
ท่านได้รับการตรวจหรือรักษาจากทันตบุคลากร หรือไม่
Clear selection
ปัจจุบันท่านต้องการการรักษาทางทันตกรรม หรือไม่
Clear selection
การคัดกรองกลุ่ม Geriatric Syndromes
1.การคัดกรองโรคซึงเศร้า : 9 คำถาม (9Q)
ไม่มีเลย 0 คะแนน , เป็นบางวัน (1-7 วัน) 1 คะแนน , เป็นบ่อย (>7 วัน) 2 คะแนน , เป็นทุกวัน 3 คะแนน
เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร
Clear selection
ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้
Clear selection
หลับยาก หรือ หลับๆตื่นๆ หรือ หลับมากไป
Clear selection
เหนื่อยง่าย หรือ ไม่ค่อยมีแรง
Clear selection
เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป
Clear selection
รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือ ทำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง
Clear selection
สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
Clear selection
พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตุเห็นได้ หรือ กระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นั่งได้เหมือนที่เคยเป็น
Clear selection
คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี
Clear selection
การแปลผล : (9Q) คะแนนรวม = ..........
Clear selection
2.การคัดกรองภาวะหกล้ม: (Time up and go Test) TUGT
ให้ผู้สูงอายุลุกขึ้นจากเก้าอี้ที่มีที่ท้าวแขน เดินเป็นเส้นตรงระยะ 3 เมตร หมุนตัวและเดินกลับมานั่งที่เดิม
(การพิจารณา : ใช้เวลาตั้งแต่ 30 วินาทีขึ้นไป แสดงว่า มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม)
จับเวลาได้ ..........นาที ...........วินาที
การแปรผลการคัดกรองภาวะหกล้ม
Clear selection
3.การคัดกรองภาวะกลั้นปัสสาวะ
คำถาม "ผู้สูงอายุมีภาวะ ปัสสาวะเล็ด หรือ ปัสสาวะราด จนทำให้เกิดปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวัน"
Clear selection
4.การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อมทางคลีนิค : (สำหรับผู้ที่ตอบว่า "ปวดเข่า")
ที่มา : ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย
ข้อเข่าฝืดตึงหลังตื่นนอนตอนเช้านาน <30 นาที (Stiffness)
Clear selection
เสียงดังกรอบแกรบในข้อเข่าขณะเคลื่อนไหว (Crepitus)
Clear selection
กดเจ็บที่กระดูกข้อเข่า (Bony tenderness)
Clear selection
ข้อใหญ่ผิดรูป (Bony enlargement)
Clear selection
ไม่พบข้ออุ่น (No palpable warmth)
Clear selection
การพิจารณา : การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อม
Clear selection
5.การทดสอบสภาพสมอง : MMSE-T 2002
แบบทดสอบสภาพสมองเบื้องต้น ใช้คัดกรองภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ สามารถใช้ได้ในผู้ที่ไม่ได้เรียนหนังสือหรือไม่รู้หนังสือ (อ่านไม่ออก เขียนไม่ได้) ได้ด้วย โดยไม่ต้องทำข้อ 4 , 9 , 10
ระดับการศึกษาของผู้สุงอายุ
Clear selection
ข้อ 1. Orientrtion for time : ทดสอบการรับรู้เกี่ยวกับเวลาในปัจจุบัน (5 คะแนน) รวม เท่ากับ...........คะแนน (เติมคำตอบแต่ละข้อใน.......... และเติมคะแนนในกรอบสี่เหลี่ยม)
ข้อ 1.1 วันนี้วันที่เท่าไร่
Clear selection
ข้อ 1.2 วันนี้ วันอะไร
Clear selection
ข้อ 1.3 เดือนนี้ เดือนอะไร
Clear selection
ข้อ 1.4 ปีนี้ ปีอะไร
Clear selection
ข้อ 1.5 ฤดูนี้ ฤดูอะไร
Clear selection
ข้อ 2. Orientation for plase : ทดสอบการรับรู้เกี่ยวกับที่อยู่ในปัจจุบัน (5 คะแนน) รวม เท่ากับ.....คะแนน #กรณีอยู่สถานพยาบาล
Clear selection
ข้อ 2.1 สถานที่ตรงนี้เรียกว่าอะไร และ ชื่ออะไร
Clear selection
ข้อ 2.2 ขณะนี้อยู่ชั้นที่เท่าไรของตัวอาคาร
Clear selection
ข้อ 2.3 ที่นี่อยู่ในอำเภออะไร
Clear selection
ข้อ 2.4 ที่นี่จังหวัดอะไร
Clear selection
ข้อ 2.5 ที่นี่ภาคอะไร
Clear selection
ข้อ 3. Registration : ทดสอบการบันทึกความจำโดยให้จำชื่อของ 3 อย่าง (3 คะแนน) โดยอาจจะใช้วิธีถามอยู่ 2 ข้อ
Clear selection
ข้อ 3.1 "ดอกไม้ แม่น้ำ รถไฟ"
Clear selection
ข้อ 3.2 "ต้นไม้ ทะเล รถยนต์"
Clear selection
ข้อ 4. Attention or Calculation : ทดสอบสมาธิโดยให้คิดเลขในใจ (5 คะแนน)
Clear selection
ข้อ 4.1 คิดเลขในใจ เอา 100 ตั้ง ลบออกทีละ 7 ไปเรื่อยๆ ได้ผลลัพธ์เท่าไร .......... (บันทึกคำตอบไว้ทุกครั้ง ทั้งคำตอบที่ถูกและผิด)
Clear selection
ข้อ 4.2 สะกดคำว่า มะนาว ให้คุณตา/ยายฟัง แล้วให้คุณตา/ยาย สะกดถอยหลังจากพยัญชนะตัวหลังไปหาตัวแรก ...........
Clear selection
ข้อ 5. Recall : ทดสอบความจำระยะสั้นของชื่อสิ่งของ 3 อย่างที่ให้จำไว้แล้ว (3 คะแนน)
Clear selection
ข้อ 5.1 ให้จำสิ่งของ 3 อย่าง มี ดอกไม้ แม่น้ำ รถไฟ
Clear selection
ข้อ 5.2 ในกรณีที่ทำแบบทดสอบซ้ำภายใน 2 เดือน ให้ใช้คำว่า ต้นไม้ ทะล รถยนต์
Clear selection
ข้อ 6. Naming : ทดสอบการบอกชื่อสิ่งของที่ได้เห็น (2 คะแนน)
Clear selection
ข้อ 6.1 ยื่นดินสอให้ผู้ถูกทดสอบดู แล้วถามว่า "ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร"
Clear selection
ข้อ 6.2 ชี้นาฬิกาข้อมือให้ผู้ถูกทดสอบดู แล้วถามว่า "ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร"
Clear selection
ข้อ 7. Repetition : ทดสอบการพูดซ้ำคำที่ได้ยิน (1 คะแนน) => ตั้งใจฟังผม/ดิฉัน นะ เมื่อผม/ดิฉัน พูดข้อความนี้แล้ว ให้คุณตา/ยาย พูดตาม จะบอกเพียงเที่ยวเดียว "ใครใคร่ขายไข่ไก่"
Clear selection
ข้อ 8. Verbal Command : ทดสอบการเข้าใจความหมายและทำตามคำสั่ง (3 คะแนน) => ข้อนี้ให้ทำตามที่บอก ตั้งใจฟังดีๆนะ เดี๋ยวผม/ดิฉัน จะส่งกระดาษให้ แล้วให้คุณตา/ยาย รับด้วยมือขวา พับครึ่งด้วยมือทั้งสองข้าว เสร็จแล้ววางที่(พื้น,โต๊ะ,เตียง)
Clear selection
ข้อ 9. Written Command : ทดสอบการอ่าน การเข้าใจความหมาย สามารถทำตามได้ (1 คะแนน) => ให้คุณตา/ยาย อ่านแล้วทำตาม จะอ่านออกเสียงหรืออ่านในใจก็ได้
Clear selection
ข้อ 9.1 ผู้ทดสอบแสดงกระดาษที่เขียนว่า "หลับตา"
Clear selection
ข้อ 10. Writing : ทดสอบการเขียนภาษาอย่างมีความหมาย (1 คะแนน) => ให้คุณตา/ยาย เขียนข้อความอะไรก็ได้ ที่อ่านแล้วรู้เรื่องหรือมีความหมาย
Clear selection
ข้อ 11. Visuoconstruction : ทดสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ตา กับ มือ (1 คะแนน) => เตรียมภาพขนาดใหญ่ และ กระดาษไว้ให้ผู้ถูกทดสอบ (โดยให้คุณตา/ยาย วาดภาพให้เหมือนภาพตัวอย่าง)
Clear selection
แบบคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ (Basic Geriatric Screen : BGS)
การคัดกรองปัญหาสำคัญและโรคที่พบบ่อย
1. โรคความดันโลหิตสูง
*การพิจารณาต่อการเป็นโรคความดันโลหิตสูง หมายถึง ระดับความดันโลหิตซิสโตลิค (SBP) >= 140 มม.ปรอท และ/หรือ ระดับความดันโลหิตไอแอสโตลิค (DBP) >= 90 มม.ปรอท
วัดความดันโลหิต : ระดับความดันโลหิตตัวบน/ซิสโตลิค (SBP) เท่ากับ..........มม./ปรอท
วัดความดันโลหิต : ระดับความดันโลหิตตัวล่าง/ไดแอสโตลิค (DBP) เท่ากับ..........มม./ปรอท
2. โรคเบาหวาน
การตรวจระดับพลาสมากลูโคส (FPG)..........มก.ดล. (การพิจารณาผลผลการตรวจเลือดโดยการตรวจวัดพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร FPG > 126 มก./ดล. แสดงว่าเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน) (ถ้าได้เจาะ ใส่ค่าตรงช่อง อื่นๆ)
Clear selection
3. สุขภาพช่องปาก
ประเมินพฤติกรรมการทำความสะอาด (หากผู้สูงอายุมีพฤติกรรมในข้อใดไม่เหมาะสม ให้คำแนะนำการดูแลตนเอง)
3.1 การแปรงฟัน
Clear selection
3.2 การใช้ยาสีฟัน
Clear selection
3.3 การทำความสะอาดซอกฟัน ทุกวัน/เกือบทุกวัน
Clear selection
3.4 ประเมินภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรค
Clear selection
4. สุขภาพทางตา : การคัดกรองสุขภาวะทางตา
4.1 นับนิ้วในระยะ 3 เมตรได้ถูกต้องนน้อยกว่า 3 ใน 4 ครั้ง (คัดกรองสายตาระยะไกล)
Clear selection
4.2 อ่านหนังสือพิมพ์หน้าหนึ่ง ในระยะ 1 ฟุต ไม่ได้ (ประเมินสายตาระยะใกล้)
Clear selection
4.3 ปิดตาดูทีละข้าง พบว่า ตามัวคล้ายมีหมอกบัง (ค้ดกรองความเสี่ยงต้อกระจก)
Clear selection
4.4 ปิดตาดูทีละข้าง พบว่า มองเห็นชัดแต่ตรงกลาง ไม่เห็นรอบข้าง หรือมักเดินชนประตู สิ่งของบ่อยๆ (คัดกรองความเสี่ยงต้อหิน)
Clear selection
4.5 ปิดตาดูทีละข้าง พบว่า มองเห็นจุดดำกลางภาพหรือเห็นภาพบิดเบี้ยว (คัดกรองความเสี่ยงโรคจอตาเสื่อมจากอายุ)