บันทึกการให้บริการผู้สูงอายุ โรงพยาบาลวังเหนือ
แบบบันทึกการให้บริการผู้สูงอายุ
ชื่อ - สกุล (ใส่คำนำหน้าด้วย)
Your answer
วัน เดือน ปี เกิด
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ (ปี)
Your answer
HN
Your answer
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
Your answer
GCN Number
Your answer
ที่อยู่ (บ้านเลขที่)
Your answer
หมู่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
แหล่งที่ให้บริการ
วันที่ให้บริการ
MM
/
DD
/
YYYY
ความดันโลหิต (mmHg%)
Your answer
ชีพจร
Your answer
อุณหภูมิ (องศาเซลเซียส)
Your answer
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
Your answer
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
Your answer
รอบเอว (เซนติเมตร)
Your answer
ดัชนีมวลกาย
Your answer
Diagnosis
Your answer
ประวัติการแพ้ยา (ชื่อยาที่แพ้และลักษณะการแพ้ ใส่ตรงช่อง อื่นๆ)
สุขภาพช่องปาก
การได้ยิน
สายตา
ประวัติอุบัติเหตุ (ถ้ามี ระบุตรงช่อง อื่นๆ)
ประวัติการผ่าตัด (ถ้ามี ระบุการผ่าตัด และ สถานที่ ที่ช่อง อื่นๆ)
ผู้สูงอายุประเมินสุขภาพตนเอง
วันนัด (วัน เดือน ปี ที่นัด)
MM
/
DD
/
YYYY
สถานที่ (นัด)
การสูบบุหรี่ (ถ้าเคยสูบ ระบุตรงช่อง อื่นๆ)
การดูสุรา
ระบุจำนวนที่ดื่ม (แก้ว/วัน)
Your answer
การประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน และกิจกรรมประจำวันซับซ้อน
ADL / IADL
Dementia : การทดสอบสภาพสมองเบื้องต้น MMS-Thai 2002
ระดับการศึกษา
ผลการตรวจ
การคัดกรองโรคซึมเศร้า : 2 คำถาม (2Q)ไม่มีชื่อ
ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันที่ ท่านรู้สึกหดหู เศร้าหรือท้อแท้ สิ้นหวัง หรือไม่
ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึก เบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลิน หรือไม่
*การพิจารณา : ตอบว่า "มี" จำนวน..........ข้อ
การคัดกรอง Depression ผลการคัดกรอง 9Q
การคัดกรองโดยใช้แบบประเมิน 9Q
การประเมินการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ : Incontinence
การประเมิน Incontinence
Falls Risk Assessment tool
Falls Risk Assessment Tool
Nutrition :การคัดกรองภาวะทุพโภชนาการ
ผล BMI
ผล MNA
การประเมินภาวะข้อเข่าเสื่อม
แบบประเมินผู้สูงอายุ (Geriatric Assessment : GA)
บุคคลอ้างอิง ชื่อ-นามสกุล
Your answer
ความสัมพันธ์
Your answer
เบอร์โทรศัพท์
Your answer
การคัดกรองปัญหาสำคัญและโรคที่พบบ่อย
1.โรคความดันโลหิตสูง
โรคความดันโลหิตสูง
วัดความดันโลหิต ระดับความดันโลหิตตัวบน/ซิสโตลิค (SBP).............มม.ปรอท
Your answer
วัดความดันโลหิต ระดับความดันโลหิตตัวล่าง/ไดแอสโตลิค (DBP)..............มม.ปรอท
Your answer
2.โรคเบาหวาน
โรคเบาหวาน
FPG..........มก.ดล.
Your answer
เจาะปลายนิ้ว..........มก.ดล.
Your answer
3.ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดสมอง(ในกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงและผู้ที่มีภาวะอ้วน)
ยังคงสูบบุหรี่ ยาเส้น ยาสูบ บุหรี่ซิกาแรต บุหรี่ซิการ์ หรือ หยุดสูบไม่เกิน 1 ปี
ระดับความดันโลหิต >= 130/85 มม.ปรอท และ/หรือ เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นความดันโลหิตสูง
ระดับน้ำตาลในเลือด FPG >= 100 มม./ดล. และ/หรือ เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคเบาหวาน
เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์หรือพยาบาลว่ามีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โดย TC > 280 มก./ดล. และ/หรือ LDL > 100 มก./ดล. และหรือ TG > 150 มก./ดล. และ/หรือ HDL ในชาย < 40 มก./ดล. , ในหญิง < 50 มก./ดล.
เส้นรอบเอวมากกว่าส่วนสูง (ซม.) หาร 2
เคยได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรือโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต
มีญาติสายตรง (พ่อ แม่ พี่ หรือน้องท้องเดียวกัน) ที่แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นโรคหัวใจขาดเลือด หรือ อัมพฤกษ์ อัมพาต (ผู้ชายเป็นก่อนอายุ 55 ปี , ผู้หญิงเป็นก่อนอายุ 65 ปี)
การแปรผล
4.การประเมินการมองเห็น Snellen Chart : ผลการประเมิน
ตาขวา ........../..........
Your answer
ตาซ้าย ........../..........
Your answer
5.ประเมินสุขภาพช่องปากโดยบุคลากรสาธารณสุข
(ในข้อ 1-5 ถ้าได้ 1 คะแนน ข้อใดข้อหนึ่งให้ส่งต่อทันตบุคลากร เพื่อเข้ารับบริการ)
เนื้อเยื่อในช่องปาก (บริเวณริมฝีหาก แก้ม ลิ้น มีปุ่ม/ ก้อนเนื้อ/ มีแผลเรื้อรัง หรือไม่)
เหงือกและอวัยวะปริทันต์ (บริเวณเหงือกมีเลือดออก/ มีฝีหนอก/ ฟันโยก หรือไม่)
ฟันผุ (มีฟันผุเป็นรู เสียวฟัน ฟันหัก/ ฟันแตกเหลือแต่ตอฟัน หรือไม่)
ปัญหาการเคี้ยว/กลืน (มีปัญหาการเคี้ยวอาหาร/ การกลืน หรือไม่)
ฟันเทียม (จำเป็นต้องใส่ฟันเทียม หรือทำฟันเทียมใหม่ หรือไม่)
ท่านได้รับการตรวจหรือรักษาจากทันตบุคลากร หรือไม่
ปัจจุบันท่านต้องการการรักษาทางทันตกรรม หรือไม่
การคัดกรองกลุ่ม Geriatric Syndromes
1.การคัดกรองโรคซึงเศร้า : 9 คำถาม (9Q)
ไม่มีเลย 0 คะแนน , เป็นบางวัน (1-7 วัน) 1 คะแนน , เป็นบ่อย (>7 วัน) 2 คะแนน , เป็นทุกวัน 3 คะแนน
เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร
ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้
หลับยาก หรือ หลับๆตื่นๆ หรือ หลับมากไป
เหนื่อยง่าย หรือ ไม่ค่อยมีแรง
เบื่ออาหาร หรือ กินมากเกินไป
รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลวหรือ ทำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง
สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ
พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตุเห็นได้ หรือ กระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นั่งได้เหมือนที่เคยเป็น
คิดทำร้ายตนเอง หรือคิดว่าถ้าตายไปคงจะดี
การแปลผล : (9Q) คะแนนรวม = ..........
2.การคัดกรองภาวะหกล้ม: (Time up and go Test) TUGT
ให้ผู้สูงอายุลุกขึ้นจากเก้าอี้ที่มีที่ท้าวแขน เดินเป็นเส้นตรงระยะ 3 เมตร หมุนตัวและเดินกลับมานั่งที่เดิม
(การพิจารณา : ใช้เวลาตั้งแต่ 30 วินาทีขึ้นไป แสดงว่า มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม)
จับเวลาได้ ..........นาที ...........วินาที
Your answer
การแปรผลการคัดกรองภาวะหกล้ม
3.การคัดกรองภาวะกลั้นปัสสาวะ
คำถาม "ผู้สูงอายุมีภาวะ ปัสสาวะเล็ด หรือ ปัสสาวะราด จนทำให้เกิดปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวัน"
4.การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อมทางคลีนิค : (สำหรับผู้ที่ตอบว่า "ปวดเข่า")
ที่มา : ราชวิทยาลัยแพทย์ออร์โธปิดิกส์แห่งประเทศไทย
ข้อเข่าฝืดตึงหลังตื่นนอนตอนเช้านาน <30 นาที (Stiffness)
เสียงดังกรอบแกรบในข้อเข่าขณะเคลื่อนไหว (Crepitus)
กดเจ็บที่กระดูกข้อเข่า (Bony tenderness)
ข้อใหญ่ผิดรูป (Bony enlargement)
ไม่พบข้ออุ่น (No palpable warmth)
การพิจารณา : การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อม
5.การทดสอบสภาพสมอง : MMSE-T 2002
แบบทดสอบสภาพสมองเบื้องต้น ใช้คัดกรองภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ สามารถใช้ได้ในผู้ที่ไม่ได้เรียนหนังสือหรือไม่รู้หนังสือ (อ่านไม่ออก เขียนไม่ได้) ได้ด้วย โดยไม่ต้องทำข้อ 4 , 9 , 10
ระดับการศึกษาของผู้สุงอายุ
ข้อ 1. Orientrtion for time : ทดสอบการรับรู้เกี่ยวกับเวลาในปัจจุบัน (5 คะแนน) รวม เท่ากับ...........คะแนน (เติมคำตอบแต่ละข้อใน.......... และเติมคะแนนในกรอบสี่เหลี่ยม)
Your answer
ข้อ 1.1 วันนี้วันที่เท่าไร่
ข้อ 1.2 วันนี้ วันอะไร
ข้อ 1.3 เดือนนี้ เดือนอะไร
ข้อ 1.4 ปีนี้ ปีอะไร
ข้อ 1.5 ฤดูนี้ ฤดูอะไร
ข้อ 2. Orientation for plase : ทดสอบการรับรู้เกี่ยวกับที่อยู่ในปัจจุบัน (5 คะแนน) รวม เท่ากับ.....คะแนน #กรณีอยู่สถานพยาบาล
ข้อ 2.1 สถานที่ตรงนี้เรียกว่าอะไร และ ชื่ออะไร
ข้อ 2.2 ขณะนี้อยู่ชั้นที่เท่าไรของตัวอาคาร
ข้อ 2.3 ที่นี่อยู่ในอำเภออะไร
ข้อ 2.4 ที่นี่จังหวัดอะไร
ข้อ 2.5 ที่นี่ภาคอะไร
ข้อ 3. Registration : ทดสอบการบันทึกความจำโดยให้จำชื่อของ 3 อย่าง (3 คะแนน) โดยอาจจะใช้วิธีถามอยู่ 2 ข้อ
ข้อ 3.1 "ดอกไม้ แม่น้ำ รถไฟ"
ข้อ 3.2 "ต้นไม้ ทะเล รถยนต์"
ข้อ 4. Attention or Calculation : ทดสอบสมาธิโดยให้คิดเลขในใจ (5 คะแนน)
ข้อ 4.1 คิดเลขในใจ เอา 100 ตั้ง ลบออกทีละ 7 ไปเรื่อยๆ ได้ผลลัพธ์เท่าไร .......... (บันทึกคำตอบไว้ทุกครั้ง ทั้งคำตอบที่ถูกและผิด)
ข้อ 4.2 สะกดคำว่า มะนาว ให้คุณตา/ยายฟัง แล้วให้คุณตา/ยาย สะกดถอยหลังจากพยัญชนะตัวหลังไปหาตัวแรก ...........
ข้อ 5. Recall : ทดสอบความจำระยะสั้นของชื่อสิ่งของ 3 อย่างที่ให้จำไว้แล้ว (3 คะแนน)
ข้อ 5.1 ให้จำสิ่งของ 3 อย่าง มี ดอกไม้ แม่น้ำ รถไฟ
ข้อ 5.2 ในกรณีที่ทำแบบทดสอบซ้ำภายใน 2 เดือน ให้ใช้คำว่า ต้นไม้ ทะล รถยนต์
ข้อ 6. Naming : ทดสอบการบอกชื่อสิ่งของที่ได้เห็น (2 คะแนน)
ข้อ 6.1 ยื่นดินสอให้ผู้ถูกทดสอบดู แล้วถามว่า "ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร"
ข้อ 6.2 ชี้นาฬิกาข้อมือให้ผู้ถูกทดสอบดู แล้วถามว่า "ของสิ่งนี้เรียกว่าอะไร"
ข้อ 7. Repetition : ทดสอบการพูดซ้ำคำที่ได้ยิน (1 คะแนน) => ตั้งใจฟังผม/ดิฉัน นะ เมื่อผม/ดิฉัน พูดข้อความนี้แล้ว ให้คุณตา/ยาย พูดตาม จะบอกเพียงเที่ยวเดียว "ใครใคร่ขายไข่ไก่"
ข้อ 8. Verbal Command : ทดสอบการเข้าใจความหมายและทำตามคำสั่ง (3 คะแนน) => ข้อนี้ให้ทำตามที่บอก ตั้งใจฟังดีๆนะ เดี๋ยวผม/ดิฉัน จะส่งกระดาษให้ แล้วให้คุณตา/ยาย รับด้วยมือขวา พับครึ่งด้วยมือทั้งสองข้าว เสร็จแล้ววางที่(พื้น,โต๊ะ,เตียง)
ข้อ 9. Written Command : ทดสอบการอ่าน การเข้าใจความหมาย สามารถทำตามได้ (1 คะแนน) => ให้คุณตา/ยาย อ่านแล้วทำตาม จะอ่านออกเสียงหรืออ่านในใจก็ได้
ข้อ 9.1 ผู้ทดสอบแสดงกระดาษที่เขียนว่า "หลับตา"
ข้อ 10. Writing : ทดสอบการเขียนภาษาอย่างมีความหมาย (1 คะแนน) => ให้คุณตา/ยาย เขียนข้อความอะไรก็ได้ ที่อ่านแล้วรู้เรื่องหรือมีความหมาย
ข้อ 11. Visuoconstruction : ทดสอบความสัมพันธ์ระหว่าง ตา กับ มือ (1 คะแนน) => เตรียมภาพขนาดใหญ่ และ กระดาษไว้ให้ผู้ถูกทดสอบ (โดยให้คุณตา/ยาย วาดภาพให้เหมือนภาพตัวอย่าง)
แบบคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ (Basic Geriatric Screen : BGS)
การคัดกรองปัญหาสำคัญและโรคที่พบบ่อย
1. โรคความดันโลหิตสูง
*การพิจารณาต่อการเป็นโรคความดันโลหิตสูง หมายถึง ระดับความดันโลหิตซิสโตลิค (SBP) >= 140 มม.ปรอท และ/หรือ ระดับความดันโลหิตไอแอสโตลิค (DBP) >= 90 มม.ปรอท
วัดความดันโลหิต : ระดับความดันโลหิตตัวบน/ซิสโตลิค (SBP) เท่ากับ..........มม./ปรอท
Your answer
วัดความดันโลหิต : ระดับความดันโลหิตตัวล่าง/ไดแอสโตลิค (DBP) เท่ากับ..........มม./ปรอท
Your answer
2. โรคเบาหวาน
การตรวจระดับพลาสมากลูโคส (FPG)..........มก.ดล. (การพิจารณาผลผลการตรวจเลือดโดยการตรวจวัดพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร FPG > 126 มก./ดล. แสดงว่าเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน) (ถ้าได้เจาะ ใส่ค่าตรงช่อง อื่นๆ)
3. สุขภาพช่องปาก
ประเมินพฤติกรรมการทำความสะอาด (หากผู้สูงอายุมีพฤติกรรมในข้อใดไม่เหมาะสม ให้คำแนะนำการดูแลตนเอง)
3.1 การแปรงฟัน
3.2 การใช้ยาสีฟัน
3.3 การทำความสะอาดซอกฟัน ทุกวัน/เกือบทุกวัน
3.4 ประเมินภาวะเสี่ยงต่อการเกิดโรค
4. สุขภาพทางตา : การคัดกรองสุขภาวะทางตา
4.1 นับนิ้วในระยะ 3 เมตรได้ถูกต้องนน้อยกว่า 3 ใน 4 ครั้ง (คัดกรองสายตาระยะไกล)
4.2 อ่านหนังสือพิมพ์หน้าหนึ่ง ในระยะ 1 ฟุต ไม่ได้ (ประเมินสายตาระยะใกล้)
4.3 ปิดตาดูทีละข้าง พบว่า ตามัวคล้ายมีหมอกบัง (ค้ดกรองความเสี่ยงต้อกระจก)
4.4 ปิดตาดูทีละข้าง พบว่า มองเห็นชัดแต่ตรงกลาง ไม่เห็นรอบข้าง หรือมักเดินชนประตู สิ่งของบ่อยๆ (คัดกรองความเสี่ยงต้อหิน)
4.5 ปิดตาดูทีละข้าง พบว่า มองเห็นจุดดำกลางภาพหรือเห็นภาพบิดเบี้ยว (คัดกรองความเสี่ยงโรคจอตาเสื่อมจากอายุ)
*การพิจารณา => ตอบว่า ใช่ จำนวน.....ข้อ
การคัดกรองกลุ่ม Geriatric Syndromes
1. การทดสอบสภาพสมอง : Abbreviated Mental Test (AMT)
1.1 อายุเท่าไร..........
1.2 ขณะนี้เวลาอะไร..........
1.3 ที่อยู่ปัจจุบันของท่านคือ..........
1.4 ปีนี้ ปีอะไร..........
1.5 สถานที่ตรงนี้เรียกว่า..........
1.6 คำนี้ (คนถาม) คือใคร และ คนใกล้ๆ(ญาติ) คือใคร..........
1.7 วันเดือนปีเกิด ของท่านคือ..........
1.8 เหตุการณ์ 14 ตุลา หรือวันมหาวิปโยค เกิด พ.ศ.อะไร..........
1.9 พระมหากษัตริย์องค์ปัจจุบันมีพระนามว่าอะไร..........
1.10 ให้นับถอยหลังจาก 20 จนถึง 1 ..........
*การพิจารณา => ตอบถูก..........ข้อ
2. การคัดกรองโรคข้อเข่าเสื่อม : ข้อคำถาม : ผู้สูงอายุมีอาการปวดเข่าหรือไม่?
3.การคัดกรองภาวะหกล้ม : (Time up and Go Test) TUGT => คำสั่ง : ให้ผู้สูงอายุลุกขึ้นจากเก้าอี้ที่มีที่ท้าวแขน เดินเป็นเส้นตรงระยะ 3 เมตร หมุนตัวและเดินกลับมานั่งที่เดิม จับเวลาได้..........นาที ..........วินาที *การพิจารณา : ใช้ตั้งแต่ 30 วินาที ขึ้นไป แสดงว่า มีความเสี่ยงภาวะหกล้ม
4.การคัดกรองภาวะโภชนาการ : ดัชนีมวลกาย (BMI : Body Mass Index) *การแปรผล : ใช้สูตรการคำนวณ น้ำหนักตัว(กก.) หาร ด้วยส่วนสูง(เมตรยกกำลัง2) =..........
Your answer
4.1 น้ำหนักตัว เท่ากับ..........กิโลกรัม
Your answer
4.2 ส่วนสูง เท่ากับ..........เมตร
Your answer
การประเมินสมรรถนะผู้สูงอายุเพื่อจำแนกตามกลุ่มศักยภาพ
1. การประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน (Activities of Daily Living : ADL)
1.1 กินอาหาร เมื่อเตรียมสำรับไว้ให้ต่อหน้า
1.2 ล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวด (1-2 วัน ที่ผ่านมา)
1.3 ลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้
1.4 การใช้ห้องน้ำ ห้องส้วม
1.5 การเคลื่อนที่ภายในห้องหรือบ้าน
1.6 การสวมใส่เสื้อผ้า
1.7 การขึ้นลงบันได 1 ชั้น
1.8 การอาบน้ำ
1.9 การกลั้นการถ่ายอุจจาระในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่าน
1.10 การกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่าน
การพิจารณา : รวมคะแนน..........คะแนน
แบบบันทึกภาวะโภชนาการในผู้สูงอายุ
แบบประเมินภาวะโภชนาการ ( Mini Nutritional Assessment : MNA )
A : ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมามีการรับประทานอาหารลดลงอันเนื่องมาจาก ความอยากอาหารลดลง
B : น้ำหนักลดลงในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่
C : การเคลื่อนไหวร่างกาย
D : มีภาวะเครียดหรือโรคเฉียบพลันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
E : ปัญหาทางระบบประสาท
R : ค่าดัชนีมวลกาย ( BMI ) = ( กิโลกรัม/(ส่วนสูง(เมตร)*2)
G : ดำรงชีวิตอยู่ตามลำพัง ( ไม่ได้อยู่ใน Nursing home หรือ โรงพยาบาล )
H : รับประทานยามากกว่า 3 ชนิดต่อวัน
I : มีแผลกดทับหรือแผลผิวหนังอื่นๆ
J : ผู้ป่วยรับประทานอาหารครบ 5 หมู่ได้วันละกี่มื้อ
K : การบริโภคโปรตีน
L : บริโภคผลไม้หรือผักอย่างน้อย 2 หน่วยบริโภคต่อวัน
M : ปริมาณน้ำที่บริโภคต่อวัน
N : รูปแบบการรับประทานอาหาร
O : การประเมินภาวะโภชนาการของตนเอง
P : เมื่อเปรี่ยบเทียบกับบุคคลอื่นในระดับอายุเดียวกัน ผู้ป่วยรู้สึกว่าสุขภาพตนเองเป็นอย่างไร
Q : ความยาวเส้นรอบวงแขน ( mid - arm circumference - MAC )
R : ความยาวเส้นรอบวงน่อง ( calf circumference - CC )
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms