DONOR PLASMA KONVALESEN
KELUARGA BESAR PENS
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Dengan semakin meningkatnya rekan-rekan dosen, karyawan dan mahasiswa, serta keluarga mereka yang terpapar Covid19, bagi para penyintas Covid19 di keluarga besar PENS mari kita memberikan pertolongan kepada saudara-saudara kita sebagai pendonor plasma konvalesen
Syarat menjadi Pendonor Plasma Konvalesen
- Usia 18-60 tahun
- Berat badan minimal 55kg
- Diutamakan pria, apabila perempuan belum pernah hamil
- Pernah terkonfirmasi COVID-19 dengan Surat keterangan sembuh dari dokter yang merawat
- Bebas keluhan minimal 14 hari
- Tidak menerima transfusi darah selama 6 bulan terakhir
- Tidak mempunyai komorbid/penyakit penyerta (diabetes, darah tinggi, kanker, paru-paru, dan penyakit kronis lainnya)
- Lebih diutamakan yang pernah mendonorkan darah
- Mempunyai bukti tes saat positif dan bukti tes saat negatif
- Mempunyai bukti vaksin (kalau ada)
Jika Anda memenuhi kriteria diatas dan bersedia menjadi pendonor plasma konvalesen, silakan mengisi data-data berikut:
Nama *
Alamat Saat Ini *
Nomor Telepon *
Status *
Jenis Kelamin *
Usia *
Golongan Darah *
Rhesus
Clear selection
Apakah Anda sebelumnya pernah berdonor darah biasa ? *
Kapan tanggal pertama kali memiliki hasil tes positif ? *
MM
/
DD
/
YYYY
Kapan Anda dinyatakan sembuh dari COVID-19? *
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah Anda sudah melakukan vaksinasi COVID-19? *
Saya mengetahui dan menyetujui penggunaan data pribadi untuk operasional PlasmaHub *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Politeknik Elektronika Negeri Surabaya.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms