REGRISTRASI KKN 2019
Formulir ini dipergunakan untuk regristrasi mahasiswa calon peserta Kuliah Kerja Nyata tahun akademik 2019/2020
Isilah secara lengkap dan benar. Kelengkapan dan kebenaran data menjadi persyaratan dalam KKN 2019 dan data akademik anda.
No Pendaftaran *
NIM *
Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Program Studi/Konsentrasi Studi *
Alamat Sekarang *
Nomor HP/Telepon *
SKS yang Telah Lulus *
SKS yang diprogramkan pada Semester Genap 2018/2019 *
Indek Prestasi Komulatif *
Nomor Peserta BPJS Kesehatan *
Status Pekerjaan *
Ukuran Baju *
Dengan ini saya menyatakan diri untuk regristrasi sebagai mahasiswa peserta KKN STIPER Kutai Timur Tahun Akademik 2019/2020 dan akan mentaati semua peraturan yang berlaku di STIPER Kutai Timur, termasuk peraturan pelaksanaan KKN yang ditetapkan oleh LPPM *
Required
Upload Foto Resmi Anda (mengenakan jas almamater dan background merah) *
Required
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service