THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID - 19
Nhằm đảm bảo sức khỏe cho cán bộ, giảng viên, người học. Nhà trường tiến hành khảo sát cán bộ, giảng viên, người học khi đến trường sau kỳ nghỉ lễ.
Họ và Tên *
Ngày tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính *
Mã cán bộ/Mã sinh viên *
Đơn vị/Lớp *
Địa chỉ nơi ở *
Nơi ở hiện tại *
Điện thoại *
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? *
Có
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi, đau cơ
Khác: nôn, tiêu chảy
Nếu có sốt, ho ghi rõ triệu chứng ( sốt bao nhiêu độ, Ho khan hay ho có đờm )
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có đi ra khỏi Hà Nội không? *
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị đến địa điểm nào nếu đã ra khỏi Hà Nội ( nếu không ra khỏi Hà Nội ghi không ) *
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có đi từ nước ngoài về về không ( nếu có ghi rõ địa điểm ) *
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có tiếp xúc người bệnh nghi nhiễm/ mắc bệnh COVID - 19 *
Tôi cam kết thông tin cung cấp trên là đúng sự thật, nếu vi phạm sẽ chịu trách nhiệm theo Điều 6 Nghị định 176/2013/ND-CP; văn bản số 925/STP-PBGDPL ngày 3-4-2020, đối với hành vi vi phạm về phòng, chống dịch bệnh COVID - 19. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Đại học Công nghệ Giao thông Vận tải. Report Abuse