Questionário inicial Maple Tree Brasil

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Seja bem-vindo (a) a Maple Tree Brasil! Nossa equipe está pronta para te receber com a referência internacional de atendimento em exercício oncológico, nutrição e reabilitação.
Avaliação: Faculdade de Educação Física de Sorocaba - FEFISO - Rua da Penha, 680 - 5° andar - segundas e quartas-feiras a tarde (agendamento via site www.mapletreebrasil.com.br)
Treinamentos: Studio Run Up - Av. Mário Campolim, 555 - Parque Campolim - segunda a sexta-feira, das 9 as 17 horas, conforme disponibilidade e APÓS CONCLUSÃO da triagem inicial.

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Telefone de contato

Encaminhado por

Médico

Familiar/ Amigo

Fisioterapeuta

Nutricionista

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Redes sociais

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Nome e telefone de contato de emergência

Condições de Saúde pré-existentes

Hipertensão arterial

Desconforto no tórax

Neuropatia

Doença pulmonar

Problema de estômago ou intestino

Anemia

Derrame

Enxaqueca

Tonturas ou desmaios

Dores nas pernas

Dores nas costas e pescoço

Linfedema

Colesterol alto

Diabetes

Problemas de tireóide

Problemas respiratórios

Fadiga

Artrite

Epilepsia

Ansiedade/depressão

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Cirurgias prévias (não relacionadas ao câncer)

Você fuma?

Sim

Não

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Se sim, quanto fuma por dia?

Já fumou?

Sim

Não

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Se já fumou, quando você parou?

Liste os medicamentos em uso e a dose utilizada

Qual a data em que você recebeu o diagnóstico de câncer?

YYYY

Com que tipo de câncer você foi diagnosticado (a)? Especifique a localização.

Qual foi o estágio ao diagnóstico?

III

Indeterminado

Não sei

Other:

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Que tipo de tratamento você recebeu ou receberá?

Cirurgia

Quimioterapia

Radioterapia

Other:

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Detalhe sobre a cirurgia e outros tratamentos realizados

Houve remoção de linfonodos?

Sim

Não

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Nome e telefone do oncologista

Qual é o seu principal objetivo para iniciar um programa de exercício?

Forma física

Atingir um objetivo particular (ex. começar uma nova atividade, participar de um evento)

Perder peso

Other:

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Você observa alguma barreira para iniciar um programa de exercício?

Falta de tempo

Falta de prazer com exercício

Falta de disciplina

Falta de equipamentos

Fadiga ou mal estar

Financeiro

Outras responsabilidades (ex. família, trabalho)

Other:

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Você tem alguma preocupação relacionada especificamente ao câncer com o exercício?

Que tipo de exercício é seguro durante ou após o tratamento do câncer

Risco de infecção na academia ou locais públicos para exercício

Risco para desenvolver linfedema

Conhecimento do profissional de Educação Física sobre exercício oncológico para trabalhar com pacientes oncológicos

Other:

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Você está atualmente participando de algum programa de exercícios?

Sim

Não

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Quantas vezes por semana você pratica exercício?

Nenhuma

5 ou mais

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Seu exercício é

Leve

Moderado

Vigoroso

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Que tipo de atividade física você faz atualmente ou já realizou?

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