Zgłoszenia do Fundacji w roku 2020
Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza. Pomoże to naszej organizacji w przydzieleniu odpowiedniej formy terapii i skontaktowania ze specjalistą. Prosimy o podanie informacji na temat potrzeb uczestnika zajęć w Fundacji. Telefon kontaktowy i e-mail dotyczy opiekuna uczestnika zajęć. Pytania oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
Informacja dotycząca danych osobowych *
Dane osobowe przekazane w formularzu niezbędne są do procesu rekrutacji i realizacji projektów w Fundacji. Nie są udostępniane innym instytucjom czy organizacjom. Fundacja ma wyznaczone osoby odpowiedzialne za przestrzeganie procedur dotyczących ochrony danych osobowych. Aby uzyskać więcej informacji na temat swoich danych osobowych należy wysłać pytanie na adres e-mail fundacji: fundacja@smc.org.pl Dane osobowe przekazane do Fundacji Słyszę-Mówię-Czuję będą przetwarzane w celu rekrutacji i realizacji zajęć. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każda osoba podająca dane posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia udziału w zadaniach realizowanych przez Fundację.
Nazwisko *
Your answer
Imię *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Miejsce zamieszkania (miejscowość) *
Your answer
Przyczyna potrzeby udzielenia wsparcia *
Należy opisać w kilku zdaniach problem uczestnika, ewentualnie podać diagnozę.
Your answer
Projekty 2020
Opis projektów realizowanych przez Fundację w roku 2020 znajduje się w zakładce projekty http://www.smc.org.pl/terapia/projekty/. Zasady projektów opisane są na stronach - odnośnikach. Projekty, w których rekrutację prowadzimy w roku 2020 dofinansowane są przez Powiat Wołomiński "Punkt terapeutyczny słyszę, mówię, czuję" edycja siódma. Przed zapisaniem się do projektu bardzo prosimy o zapoznanie się z zasadami projektu - UWAGA - zasady zostaną opublikowane na stronie 1.02.2020
Jakiego rodzaju wsparcie jest oczekiwane - można wybrać wiele pozycji *
Required
Oczekiwania - zajęcia indywidualne *
Proszę wybrać najbardziej oczekiwane zajęcia indywidualne - można wybrać wiele opcji
Required
Oczekiwania - grupa *
Proszę wybrać najbardziej oczekiwane zajęcia grupowe
Required
Jakie dni i godziny byłyby odpowiednie na spotkania w Fundacji?
Informacja o zajęciach odpłatnych *
W przypadku, gdy nie mamy możliwości zaproponowania zajęć nieodpłatnych w projekcie, jeżeli zbierze się odpowiednia grupa, umożliwiamy udział w zajęciach odpłatnych.
Placówka edukacyjna, do której uczęszcza dziecko (szkoła lub przedszkole, nazwa, miejscowość) *
Your answer
Placówka terapeutyczna, do której uczęszcza dziecko - nazwa, miejscowość, jakie terapie, jak często, od kiedy. *
Your answer
Numer telefonu kontaktowego *
Your answer
Adres e-mail *
Adres, na który przekazana zostanie informacja dotycząca wyniku rekrutacji.
Your answer
Zgoda na kontakt telefoniczny i/lub mailowy *
Po uzyskaniu formularza skontaktujemy się drogą mailową na podany adres e-mail lub zatelefonujemy na podany numer telefonu. Po ustaleniu wybranych form terapii rozpoczniemy proces udzielenia wsparcia.
Opłata na lokal w Fundacji
W przypadku udziału w projekcie zajęcia są nieodpłatne, jednak każdy rodzic poproszony jest o dobrowolną pomoc w utrzymaniu lokalu Fundacji. Pomoc jest dobrowolna, jednak jej nie udzielenie uniemożliwia nam prowadzenie zajęć w Fundacji, zatem wsparcie na lokal zapewnia możliwość udziału w projekcie. W roku 2020 składka wynosi 80 zł miesięcznie. W przypadku zajęć odpłatnych, poza projektem, składka jest wliczona w koszt zajęć odpłatnych.
Deklaracja udziału w zajęciach w Fundacji *
Zasady udziału w zajęciach w Fundacji i Regulamin zajęć w Fundacji znajduje się na stronie http://www.smc.org.pl/regulamin-fundacji-i-zasady/
Dodatkowe informacje
Jeżeli jest jeszcze jakaś informacja, która może być pomocna przy rekrutacji do zajęć w Fundacji, bardzo prosimy o opisanie jej poniżej.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy