Permohonan Keahlian Persatuan Perubatan Islam Malaysia (IMAM)
Assalamualaikum wbt,
Borang yang lengkap diisi beserta bukti pembayaran yuran keahlian akan diproses.
Sebarang pertanyaan dan inkuiri, sila hubungi Setiausaha Eksekutif di +60192280223 atau email di execsecppim@gmail.com.
Terima kasih.
Nama *
Nama penuh mengikut kad pengenalan
Your answer
No Kad Pengenalan
Your answer
Jantina
Jawatan
Your answer
No. MMC (Untuk Pegawai Perubatan/Pergigian sahaja)
Your answer
Kewarganegaraan
Your answer
Berkhidmat dengan:
Email
Your answer
Alamat Rumah
Your answer
Alamat Pejabat
Your answer
Alamat surat-menyurat
Tarikh Lahir *
DD/MM/YYYY
MM
/
DD
/
YYYY
Kelulusan Akademik
Your answer
Bidang Pengkhususan
Your answer
Keanggotaan persatuan professional yang lain
Your answer
Minat dan kemahiran
Your answer
Dengan hormatnya saya memohon untuk menjadi ahli Persatuan Perubatan Islam Malaysia (IMAM). Saya akan patuh kepada perlembagaan IMAM dan lain-lain peraturannya. Saya juga akan memperjuangkan cita-cita mulia IMAM. Saya mengakui segala maklumat berikut adalah benar.
Yuran keahlian: *
Bersama-sama ini saya sertakan wang tunai / cek berpalang/ kiriman wang pos / di atas nama Persatuan Perubatan Islam Malaysia bernombor (CIMB ISLAMIC: 860 070 3709)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms