Bezpieczna przystań
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko osoby wypełniającej formularz *
Adres e-mail i telefon osoby wypełniającej formularz *
Liczba osób w rodzinie potrzebująca wsparcia *
Imię i nazwisko, telefon do osoby kontaktowej z rodziny *
Adres e-mail do osoby kontaktowej z rodziny *
Miejsce zamieszkania rodziny (nazwa wsi, miasta, miasteczka, kraj) *
Narodowość rodziny i jej status w Polsce *
Czy osoba kontaktowa z rodziny mówi w języku polskim *
Jeśli nie mówi, prosimy o napisanie języka kontaktu
Jakiego rodzaju wsparcia potrzebuje rodzina? *
Required
Proszę o krótką informację, w jaki sposób dana rodzina/osoba z rodziny była prześladowana (np. na tle wyznania przez pracodawcę, narodowości przez rówieśników w szkole, orientacji seksualnej) *
Czy istnieją dowody prześladowania (np. zeznanie z policji, oświadczenie ważnej społecznie osoby /księdza, konsula, dyrektora szkoły do której uczęszcza dziecko) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms