Hulp nodig in verband met coronavirus?
In deze bijzondere tijd hebben we elkaar nodig. Welzijn Lansingerland wil graag bijdragen aan het Welzijn van inwoners in Lansingerland, met name mensen in een kwetsbare positie en ouderen. Wij helpen graag bij het vinden van een oplossing.
Vult u hieronder uw gegevens in en dan nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.
Voornaam: *
Your answer
Achternaam: *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Straat en huisnummer *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
Telefoonnummer: *
Your answer
E-mailadres:
Your answer
Voor de volgende vragen kunt u bij ons terecht. Vinkt u aan waar u hulp bij nodig heeft? Wij helpen graag bij het vinden van een oplossing. Wij nemen dan zo spoedig als mogelijk contact met u op.
Kolom 1
Eenmalige vragen om hulp van welke aard dan ook
Vragen over welzijn
Medicijnen ophalen
Hond uitlaten
Praatje maken/ luisterend oor
Tablet/ telefoon hulp
Boodschappen halen
Hulp/advies om iets online te bestellen
Palliatief/ terminale ondersteuning in de thuissituatie
Warme Maaltijdservice tussen de middag
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy