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PrEP Navigation Interest Form; Formulario de Interes Para Navegacion de la PrEP
If you need immediate assistance, please call or text the PrEP Navigator (
Manuel)
at 970-260-9454.
Please note, this is
not
a request for a medical appointment.
Si necesita asistencia inmediata, por favor contacte a el navegador de la PrEP (Manuel)
970-260-9454
(
llamar o mensaje de texto)
.
Por favor tenga en cuenta, esto
no es
una solicitud para una cita medica.
In Google anmelden
, um den Fortschritt zu speichern.
Weitere Informationen
* Gibt eine erforderliche Frage an
Today's Date
Fecha de Hoy
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Datum
First Name (Please enter your preferred name if it is different from your legal name)
Primer Nombre (por favor ponga su nombre preferido si es diferente de su nombre legal)
*
Meine Antwort
Last Name
Apellido
*
Meine Antwort
Pronouns we should use to refer to you (select an option or multiple options, or use the "other" tool to type a custom answer)
Pronombres que deberiamos usar para referirnos a usted (seleccione una o varias opciones, o use la opcion 'Otro' para escribir una respuesta personalizada)
*
He/him; El
She/her; Ella
They/them; Elle
Sonstiges:
Pflichtfrage
Date of Birth
Fecha de Nacimiento
*
Datum
Preferred Language
Lenguaje Preferido
*
English - Ingles
Spanish - Español
Sonstiges:
Phone number (If you don't want calls or texts, enter "N/A" and provide email where appropriate below)
Numero telefonico (Si no desea recibir llamadas o mensajes, escriba "N/A" y enves provee su correo electronico donde es apropiado a continuacion)
*
Meine Antwort
If you listed a phone number, please check boxes for any options that you agree with.
Si escribio su numero telefonico, por favor seleccione las opciones con las cuales usted esta de acuerdo.
*
The PrEP Navigator may leave a voicemail if needed. El Navegador de la PrEP puede dejar correo de voz si es necesario.
The PrEP Navigator may text this number if needed. El Navegador de la PrEP puede mandarme mensajes si es necesario.
The PrEP Navigator should be discrete when reaching out to this phone number. El Navegador de la PrEP deberia ser discreto al contactarse con este numero telefonico.
I did not provide a phone number. Yo no di un numero de telefono.
Pflichtfrage
Email address (If you provided a phone number and do not want to receive emails, please enter "N/A.")
Correo Electronico (Si dio un numero de telefono y no desea recibir correos electronicos, por favor escriba "N/A")
*
Meine Antwort
Do you have health insurance? If so, what kind?
¿Usted tiene seguro medico? Si es el caso, ¿de que tipo?
*
Private insurance / Seguro privado (Anthem, BCBS, Cigna, Humana, United, etc)
Medicaid
Medicare
I do not have health insurance; Yo no tengo seguro medico
Sonstiges:
Do you have any questions or concerns about PrEP?
¿Usted tiene alguna pregunta o preocupaciones sobre la PrEP?
*
Meine Antwort
What is your zip code? (Used to locate providers and resources near you)
¿Cual es su codigo postal? (Se usa para localizar proveedores y recursos cercanos a usted)
*
Meine Antwort
Colorado Health Network
is in Partnership with Qcare+ /
esta en sociedad con Qcare+
Interested or want to learn about DoxyPEP? ¿Interesado ó quiere aprender sobre DoxyPEP?
*
Yes/Si
No
How did you hear about us?
¿Como escucho de nosotros?
*
CHN staff (during testing, exchange, outreach, etc); Personal de CHN (durante las pruebas, el intercambio, alcanze comunitario, etc)
Website; Sitio web
Referred by friend/family member; Referido por un amigo/miembro familiar
Grindr Ad
Qcare+
Sonstiges:
By submitting this form, I agree that the PrEP Navigator for Colorado Health Network (and programs by CHN) may reach out to me through any of the approved contact methods listed above. I understand that any information provided during the PrEP Navigation process is confidential, and may not be shared without my permission.
Al entregar este formulario, yo estoy de acuerdo de que el Navegador de la PrEP para Colorado Health Network (y los programas de CHN) me pueda contactar a traves de cualquier metodo de contacto aprobado arriba. Yo entiendo que cualquier informacion dada durante el proceso de Navegacion de la PrEP es confidencial, y no podra ser compartida sin mi consentimiento.
*
Yes, I agree. Si, estoy de acuerdo.
Sonstiges:
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