ESCUELA DEPORTIVAS DE LA PREFECTURA DEL GUAYAS ESCUELA DE ACTIVIDAD FISICA ADULTO MAYORES
Nombres Completos del Deportista *
Número de cédula del Deportista
Género del Deportista
Clear selection
Fecha de Nacimiento del Deportista
MM
/
DD
/
YYYY
Correo electrónico *
Dirección domiciliaria *
Edad *
Etnia, el deportista se reconoce como: *
Numero telefónico que el deportista recibirá los link *
Correo electrónico *
Nombres de un familiar cercano en caso de emergencia *
Numero telefónico de un familiar cercano en caso de emergencia *
Ciudad de residencia *
Nacionalidad *
Tiene algún tipo de discapacidad *
Tiene Carnet de Discapacidad *
En caso de que la respuesta anterior fuera positiva , Cual es su porcentaje de discapacidad ?
Recibe terapia o asistencia medica? *
Que afecciones medicas adicionales tiene? *
Toma algún medicamento constantemente?
Clear selection
En caso de que la respuesta anterior fuera positiva , Cual es nombre del medicamento ?
Usted vive en zona rural o urbana? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy