Utenti come estremamente fragili o Disabili gravi in possesso di L.104 art. 3 co. 3

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Modulo on-line di autodichiarazione della disponibilità ad essere convocati ad una seduta vaccinale
anticovid, secondo la programmazione dei Dipartimento di Prevenzione, in relazione alla
disponibilità di dosi e alla tipologia di vaccini per la categoria interessata.
Solamente i Medici di Medicina Generale delle persone delle categorie sottoindicate, appositamente
autorizzati, possono utilizzare questa modalità di registrazione oppure gli utenti che si presenteranno con autocertificazione.
I dati comunicati attraverso il presente modulo serviranno esclusivamente per inviare a ciascuna persona registrata la convocazione, con indicazione precisa di luogo, giorno ed ora, puntualizzando alcune indicazioni ed avvertenze per la vaccinazione anticovid

Email *

CODICE FISCALE *

indicare il codice fiscale del genitore/tutore/familiare o caregiver di utente estremamente vulnerabile o disabili grave

COGNOME *

(scrivere il proprio COGNOME in caratteri maiuscoli e usare sempre la virgoletta sopraelevata ' per l'apostrofo e l'accento, nei relativi casi di elisione, aferesi e troncamento,... )

NOME *

(scrivere il proprio NOME in caratteri maiuscoli e usare sempre la virgoletta sopraelevata ' per l'apostrofo e l'accento, nei relativi casi di elisione, aferesi e troncamento,... )

DATA DI NASCITA *

YYYY

COMUNE DI RESIDENZA *

CELLULARE *

(solo numero Cellulare e non numero di telefono fisso nella forma senza il prefisso e senza spazi, ad esempio 3331234567)

MEDICO DI MEDICINA GENERALE *

CATEGORIA ASSISTITI *

Estremamente fragili

Disabilità gravi ai sensi della Legge 104/1992 art. 3 co. 3

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