Bilan Santé Personnalisé
Ce questionnaire a pour but de vous connaître un peu plus et surtout de cerner vos besoins afin de vous proposer la cure idéale pour atteindre votre objectif.
Une fois le questionnaire rempli, veuillez m'en informer par mail afin que je traite votre bilan dans les plus brefs délais : iasoteaboutique@gmail.com
Email address *
Votre Nom et Prénom *
Votre date de naissance *
Quel est votre métier ?
Je suis *
Si femme, avez vous eu des enfants ? *
Votre poids et taille actuel *
Je souhaite (plusieurs choix possibles) *
Si perte de poids ... Quel est votre objectif réalisable ?
Faites vous du sport ? *
Si oui ... quelle fréquence et quel(s) sport(s)
Comment qualifiez-vous votre alimentation ? (plusieurs choix possibles) *
Je bois *
Je bois du gazeux *
Avez vous une bonne digestion ? *
Avez vous un bon transit ? *
Avez vous un bon sommeil ? *
Etes vous stressé(e) ? *
Avez-vous des problèmes de santé ? (plusieurs choix possibles) *
Si autre, veuillez précisez *
Avez vous un traitement médical en cours ? *
Si oui, veuillez précisez *
Avez-vous des allergies ?
Si oui, veuillez précisez
Etes-vous enceinte ou allaitante ? *
Madame, êtes-vous ménopausée ? *
Etes-vous fumeur / fumeuse ? *
Avez vous déjà entrepris des actions pour réussir vos objectifs ? *
Si oui, lesquelles ? *
Votre code postal
Votre motivation pour atteindre vos objectifs
Merci d'avoir rempli ce questionnaire, un conseiller vous contactera sous 48/72 h afin de vous expliquer la cure idéale correspondant à vos besoins. Toutes ces informations restent confidentielles et ne servent que dans le cadre des demandes TLC et sur le bien fondé des renseignements fournis par vos soins.
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