オンライン問診票
より的確に効率良く診療を行う目的で、以下のご質問にお答えください。患者様の個人情報は
医療法に基づき完全に保護され、患者様への診療目的以外への利用は致しません。

送信後メッセージをご確認ください、いただいたメールアドレスにコピーが送信されます。
「初診問診票フォーム送信確認済」と受付でお申し出ください。どうぞよろしくお願い致します。

* ホームページより:”眼科診療の時間的・空間的分離”
https://www.takeru-eye.com/blog/05182020-coronavirus-update-13
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市区町村から
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本日の来院の目的について *
本日の来院の目的について(詳細)
特に気になる症状を、一番右の列からひとつ選んでください
両目
右目
左目
(特に気になる)
充血・目が赤い
目やに
なみだ目
乾き目
かゆい
痛い
まぶたの腫れ
異物感
視力低下
目の疲れ
頭痛
肩こり
ゴミが飛んで見える
物が二重に見える
その他の症状について
上記症状はいつ頃からでしょうか? *
Required
眼鏡・コンタクトレンズ使用について *
Required
治療中および過去にかかった病気はありますか? *
Required
現在使用中の薬がありましたらご記載ください *
Required
手術を受けたことはありますか?
アレルギーはありますか? *
Required
生活状況につきお答えください
症状や病状はなくても、気になる目の病気はありますか? *
Required
ご家族で目の病気のかたがいらっしゃいましたらご記入ください
当院をどのようにしてお知りになりましたか? *
複数回答可
Required
来院手段について *
Required
その他に伝えたいことがありましたらご記載ください
字数制限はありません。お聞きになりたいことをたくさん書かれてください。
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