初診問診票
より的確に効率良く診療を行う目的で、以下のご質問にお答えください。患者様の個人情報は
医療法に基づき完全に保護され、患者様への診療目的以外への利用は致しません。

送信後メッセージをご確認ください、いただいたメールアドレスにコピーが送信されます。
「初診問診票フォーム送信確認済」と受付でお申し出ください。どうぞよろしくお願い致します。

Email address *
来院予定日
来院時間のご予約もしていただけます(詳しくはホームページをご覧ください)www.takeru-eye.com/appointment
MM
/
DD
/
YYYY
お名前 *
Your answer
フリガナ *
Your answer
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
ご連絡可能なお電話番号(第一希望) *
Your answer
ご連絡可能なお電話番号(第二希望)
Your answer
郵便番号
Your answer
都道府県 *
Your answer
ご住所 *
Your answer
建物名・部屋番号
Your answer
本日の来院の目的について *
本日の来院の目的について
特に気になる症状を、一番右の列からひとつ選んでください
両目
右目
左目
(特に気になる)
充血・目が赤い
目やに
なみだ目
乾き目
かゆい
痛い
まぶたの腫れ
異物感
視力低下
目の疲れ
頭痛
肩こり
ゴミが飛んで見える
物が二重に見える
その他の症状について
Your answer
上記症状はいつ頃からでしょうか? *
治療中および過去にかかった病気はありますか? *
Required
現在使用中の薬がありましたらご記載ください *
Your answer
アレルギーはありますか? *
Required
生活状況につきお答えください
Your answer
症状や病状はなくても、気になる目の病気はありますか? *
Required
当院をどのようにしてお知りになりましたか?
Your answer
その他伝えたいことがありましたらご記載ください
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service