שאלון סוף פגישה
Email address *
שם ומשפחה *
Your answer
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
שאלון GAD7
שאלון זה דן ברגשותיך כרגע, ואיך לדעתך תרגיש בימים הקרובים (זה בסדר לנחש, על סמך רגשותיך כעת)
בסעיפים הבאים סמן במקום המתאים
0 = כלל לא 1 = כמה ימים 2 = יותר ממחצית הימים 3 = כמעט כל יום
חש עצבנות, חרדה או מתח רב *
איני מסוגל להפסיק לדאוג או לשלוט בחרדה *
אני מרגיש מודאג יותר מידי בקשר לדברים שונים *
לא יכול או מתקשה להרגע *
אני מרגיש כל כך חסר/ת מנוחה שקשה לי לשבת בלי לנוע *
מרגיש שאוכל להתעצבן או להתרגז בקלות *
יש לי פחד משהו נורא עומד לקרות *
שאלון PHQ9
עד כמה אתה מוטרד כעת מהשאלות הבאות, כעת ואיך לדעתך יראו הימים הקרובים
בסעיפים הבאים סמן בתיבה המתאימה
0 = כלל לא 1 = במידה מסוימת 2 = נכון 3 = נכון מאוד!
עניין או הנאה מועטים מעשיית דברים *
תחושת דכדוך, דיכאון או חוסר תקווה *
קשיים בהירדמות או בשינה רציפה, או עודף שינה *
תחושה של עייפות או אנרגיה מועטה *
תיאבון מועט או אכילת ייתר *
הרגשה רעה לגבי עצמך - מרגיש שאת/ה כישלון או שאכזבת את עצמך או את משפחתך *
קושי להתרכז בדברים, כמו קריאה בעיתון או צפייה בטלוויה *
דיבור או תנועה באטיות רבה מהרגיל או להפך, חוסר שקט כה רב עד כי צריך להסתובב יותר מהרגיל *
מחשבות שהיה עדיף לו היית מת/ה או מחשבות על פגיעה בעצמך בדרך כלשהי *
אם סימנת בעיות כלשהן, עד כמה אלו יקשו עליך לבצע את עבודתך, לטפל בדברים בבית, או להסתדר עם אנשים אחרים, לדעתך? *
משוב פגישה
הוראות: סמן/ סמני בהתאם להרגשתך בפגישה האחרונה, אנא ענה / עני על כל השאלות
אמפטיה טיפולית
המטפל שלי היה תומך, חם ואכפתי *
לא נכון
נכון לגמרי
המטפל שלי היה אמין ומעורר אמון. *
לא נכון
נכון לגמרי
המטפל שלי התייחס אלי בכבוד *
לא נכון
נכון לגמרי
המטפל שלי הקשיב לי היטב *
לא נכון
נכון לגמרי
המטפל שלי הבין איך אני מרגיש/ה *
לא נכון
נכון לגמרי
האם הפגישה שלי הייתה מועילה
יכולתי להביע את הרגשות שלי במהלך הפגישה *
לא נכון
נכון לגמרי
דיברתי על הבעיות שמפריעות לי *
לא נכון
נכון לגמרי
שיטות הטיפול היו מועילות *
לא נכון
נכון לגמרי
הגישה הטיפולית התאימה לי *
לא נכון
נכון לגמרי
למדתי דרכים חדשות להתמודד על הבעיות שלי *
לא נכון
נכון לגמרי
שביעות רצון מהפגישה היום
אני חושב שהפגישה עזרה לי *
לא נכון
נכון לגמרי
בסך הכל אני מרוצה מהפגישה היום *
לא נכון
נכון לגמרי
המחויבות שלך
אני מתכוון / מתכוונת לעשות את שיעורי הבית לפגישה הבאה *
לא נכון
נכון לגמרי
אני מתכוון / מתכוונת להשתמש במה שלמדתי היום בפגישה *
לא נכון
נכון לגמרי
רגשות שליליים במהלך הפגישה
לעתים המטפל שלי לא הבין איך אני מרגיש/ה *
לא נכון
נכון לגמרי
לעתים הרגשתי לא בנוח במהלך הפגישה *
לא נכון
נכון לגמרי
לא תמיד הסכמתי עם המטפל שלי *
לא נכון
נכון לגמרי
קושי עם שאלות
היה לי קשה לענות על חלק מהשאלות בכנות *
לא נכון
נכון לגמרי
לפעמים התשובות שלי לא שיקפו את מה שהרגשתי באמת *
לא נכון
נכון לגמרי
יהיה לי קשה מידי לבקר את המטפל שלי *
לא נכון
נכון לגמרי
מה הכי פחות אהבת לגבי הפגישה שלנו היום
Your answer
מה הכי אהבת לגבי הפגישה שלנו היום
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of gilsa adv. Report Abuse