แบบรายงาน LTC กระทรวงกรอกส่งทุกเดือน
เฉพาะตำบลLTC ปี2559และปี 2560 เท่านั้นที่จะต้องทำรายงานนี้
***หมายเหตุ ตัดยอดทุกวันที่ 20 และส่งรายงานทุกวันที่ 23 ของเดือน
รายงานประจำเดือน *
อำเภอที่กรอกรายงาน *
ชื่อสถานบริการ *
Your answer
ตำบล *
Your answer
1.จำนวนผู้สูงอายุกลุ่มเป้าหมาย LTC
ปี 2559
กลุ่มที่ 1 *
Your answer
กลุ่มที่ 2 *
Your answer
กลุ่มที่ 3 *
Your answer
กลุ่มที่ 4 *
Your answer
ปี 2560
กลุ่มที่ 1 *
Your answer
กลุ่มที่ 2 *
Your answer
กลุ่มที่ 3 *
Your answer
กลุ่มที่ 4 *
Your answer
2.จำนวน Care manager
ปี 2559 *
Your answer
ปี 2560 *
Your answer
3.จำนวน Caregiver
ปี 2559 *
Your answer
ปี 2560 *
Your answer
จำนวน CG ที่ปฏิบัติตาม Care Plan (เฉพาะในตำบล LTC) *
Your answer
จำนวน CG ที่ได้รับค่าเหมาจ่ายรายเดือน(เฉพาะในตำบล LTC) *
Your answer
4.การจัดทำ Care Plan
ปี 2559
จัดทำแล้ว(ฉบับ) *
Your answer
โอนเงินเพื่อซื้อบริการ(ฉบับ) *
Your answer
ปี 2560
จัดทำแล้ว(ฉบับ) *
Your answer
โอนเงินเพื่อซื้อบริการ(ฉบับ) *
Your answer
5.กลุ่มผู้สูงอายุที่เปลี่ยนแปลง
กลุ่มติดบ้านเปลี่ยนเป็นติดสังคม *
Your answer
กลุ่มติดเตียงเปลี่ยนเป็นติดบ้าน *
Your answer
คงที่รวมทุกกลุ่ม *
Your answer
แย่ลงรวมทุกกลุ่ม *
Your answer
ตายรวมทุกกลุ่ม *
Your answer
6.ตำบลที่เข้าร่วมโครงการ LTC
ปี 2559
จำนวนทั้งหมด(ตำบล) *
Your answer
จำนวนตำบลที่ผ่านเกณฑ์ *
Your answer
ปี 2560
จำนวนทั้งหมด(ตำบล) *
Your answer
จำนวนตำบลที่ผ่านเกณฑ์ *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service