Анкета опросник потенциального пациента/добровольца
Статус заполнителя *
Ф.И.О *
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Email *
Your answer
Место жительства/регистрации *
Your answer
Возраст *
Your answer
Рост *
Your answer
Вес *
Your answer
Только для женщин: Используете ли Вы гормональные контрацептивы
Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарственные препараты? *
Если да, то какие
Your answer
Предыдущее участие в клинических исследованиях *
Если Да: Месяц и год окончания последнего исследования, в котором Вы принимали участие
MM
/
DD
/
YYYY
Хронические заболевания *
Your answer
Аллергические реакции *
Your answer
Операции *
Your answer
Травмы *
Your answer
Употребляете ли Вы алкогольные напитки? *
пиво: более 10 бутылок в неделю *
вино: более 4 бутылок вина в неделю *
водка: более 1 бутылки в неделю *
Вы курите? *
Если да, то, сколько сигарет в день
Your answer
Комментарии
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.