แบบสำรวจประมาณการใช้พืชกัญชาและตำรับยาที่มีส่วนผสมกัญชาทางเพื่อเป็นฐานข้อมูลเสนอต่อหน่วยงานการผลิต ตั้งแต่วันที่ 1-15 ตุลาคม พ.ศ.2562
1.ชื่อสถานพยาบาล
Your answer
2.เลขที่ใบอนุญาตให้ประกอบกิจการ
Your answer
3.ชื่อผู้ประกอบวิชาชีพที่ได้รับอนุญาตในสถานพยาบาล
ตัวอย่าง : นาย แพทย์ แผนไทย
Your answer
4. เลขใบประกอบวิชาชีพ
Your answer
5.ที่ตั้งสถานพยาบาล
Your answer
6.เลขที่สำเร็จการอบรมหลักสูตรการใช้กัญชาทางการแพทย์แผนไทย
Your answer
7. ปริมาณวัตถุดิบพืชกัญชาสำหรับปรุงให้ผู้ป่วยเฉพาะราย
7.1 ประมาณการผู้รับบริการในสถานพยาบาล (คน ต่อ เดือน)
Your answer
7.2 ปริมาณ ช่อดอกกัญชา (กรัมต่อเดือน)
Your answer
7.3 ปริมาณ ใบกัญชา (กรัมต่อเดือน)
Your answer
8.ปริมาณการใช้ยาตำรับที่มีส่วนผสมกัญชา จำนวน 16 ตำรับ
ให้ท่านเลือกตำรับยาที่ท่านต้องการใช้
8.1 ประมาณการผู้รับบริการในสถานพยาบาล (คน ต่อ เดือน)
Your answer
8.2 ปริมาณการใช้ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ (ซีซี ต่อเดือน)
จำนวน ซีซี ต่อเดือน
Your answer
8.3 ปริมาณการใช้ยาอัคคินีวคณะ (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
8.4 ปริมาณการใช้ยาแก้ลมขึ้นเบื้องสูง (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
8.5 ปริมาณการใช้ยาศุขไสยาศน์ (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
8.6 ปริมาณการใช้ยาไฟอาวุธ (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
8.7 ปริมาณการใช้ยาแก้ลมเนาวนารีวาโย (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
8.8 ปริมาณการใช้ยาแก้สัณฑฆาต กล่อนแห้ง (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
8.9 ปริมาณการใช้ยาแก้นอนไม่หลับ ยาแก้ไขผอมเหลือง (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.10 ปริมาณการใช้ยาแก้โรคจิต (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.11ปริมาณการใช้ยาอัมฤตโอสถ (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.12 ปริมาณการใช้ยาไพสาลี (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.13 ปริมาณการใช้ยาอไภยสาลี (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.14 ปริมาณการใช้ยาทำลายพระสุเมรุ (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.15 ปริมาณการใช้ยาแก้ลมแก้เส้น (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.16 ปริมาณการใช้ยาทัพยาธิคุณ (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
6.17 ปริมาณการใช้ยาทาริดสีดวงทวารหนักและโรค (แคปซูล)
จำนวน แคปซูล ต่อเดือน
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy