Were you selected to receive $500 per month from the City of Chicago? ¿Fuiste seleccionado para recibir $500 por mes de la Ciudad de Chicago?
Were you selected to participate in the Chicago Resilient Communities Pilot program? City Bureau summer reporting fellows would like to speak with you about your experience. The Chicago Resilient Communities Pilot is one of the largest monthly cash assistance programs in the nation and supports 5,000 low-income households with $500 a month for 12 months. Would you tell us a bit about you and how to get in touch? Your responses will help us understand the impact of the program. Want to know more about us? This is who we are: www.citybureau.org/cashassistance.

¿Fuiste seleccionado para participar en el programa Piloto de Comunidades Resilientes de Chicago? Compañeros informantes de City Bureau quisieran hablar con usted sobre su experiencia. El Piloto de Comunidades Resilientes de Chicago es uno de los programas de asistencia en efectivo mensuales más grandes de la nación y apoya a 5,000 hogares de bajos ingresos con $500 al mes durante 12 meses. ¿Podrías contarnos un poco sobre ti y cómo podemos contactarte? Tus respuestas nos ayudarán a comprender el impacto del programa. ¿Quieres saber más sobre nosotros? Conócenos: www.citybureau.org/cashassistance.

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Did you apply to the Chicago Resilient Communities Pilot, the city of Chicago's guaranteed income pilot program? / ¿Aplicaste a el programa Piloto de Comunidades Resilientes de Chicago, el programa piloto de ingresos garantizados de la ciudad de Chicago? *
When did you apply to the program? / ¿Cuando aplicaste a el programa? *
MM
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DD
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YYYY
What is your first and last name? / ¿Cuál es tu nombre y tu apellido? *
How old are you? / ¿Cuántos años tienes? *
Can we contact you to learn more about your thoughts on the program? / ¿Podemos hablarte para aprender más sobre tus opiniones de el programa? *
If yes, what is your email address and phone number? / En caso afirmativo, ¿cuál es tu dirección de correo electrónico y número de teléfono?
What is your zip code? / ¿Cuál es tu código postal? *
What neighborhood do you live in? / ¿En qué vecindario vives? *
What is your race/ethnicity? Choose all that apply. / ¿Cuál es tu raza/etnicidad? Elije todos los que correspondan. *
Required
What is your gender? / Cuál es tu género *
Household Size
Your household includes yourself, your spouse, and any other family members who depend on you to cover most of their expenses (for example: children, students, or  elderly, sick or disabled family members). If you are living in a home or apartment with one or more other families who are financially independent, you are all considered separate households. Roommates and tenants should not be counted as part of your household. / Su hogar incluye a usted, a su pareja y a cualquier otro miembro de la familia que dependa de usted para cubrir la mayoría de sus gastos (por ejemplo: niños, estudiantes, ancianos, enfermos o familiares discapacitados). Si vive en una casa o apartamento con una o más familias que son económicamente independientes, todos se consideran hogares separados. Los compañeros de cuarto y vecinos no deben contarse como parte de su hogar.
What is your household size, including yourself? / ¿Cuál es el tamaño de tu familia, incluyéndote a ti? *
Do you provide unpaid care or help to children, an older adult, or an adult with a disability? / ¿Ofreces cuidado no remunerado a niños o adultos con discapacidades? *
How did you spend the first $500 you received? / ¿Cómo gastaste los primeros $500 que recibistes? *
How do you think the monthly $500 payments will impact you over the next year? / ¿Cómo crées que los pagos mensuales de $500 te afectarán durante el próximo año? *
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