Aanmeldformulier hulpvragen Coronahulp
Wanneer er in het eigen netwerk, in de straat, via één van de Facebook-groepen of andere bestaande netwerken geen hulp beschikbaar is, dan kunt u onderstaand formulier invullen.
Naam
Your answer
Adres (straat, huisnummer, postcode en plaats)
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
E-mailadres (indien aanwezig)
Your answer
Leeftijd
Your answer
Heeft u Corona verschijnselen?
Zijn er bijzonderheden of beperkingen?
Your answer
Wat kan het eigen netwerk (familie, buren en vrienden) voor u betekenen?
Your answer
Is er al zorg of vrijwillige hulp ingezet? Zo ja, door welke organisatie(s)?
Your answer
Waar wilt u hulp bij?
Hoe vaak heeft u de hulp nodig?
Your answer
Bij boodschappen of het afhalen van medicatie waarvoor betaald moet worden:
Opmerkingen
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy