نموذج طلب انتساب إلى الجمعية الليبية للسكري
تهدف الجمعية الليبية للسكري إلى تعزيز ورفع مستوى الرعاية الصحية لمرضى السكري في ليبيا.
يرجى تعبئة البيانات التالية بدقة. سيتم دراسة طلبك من قبل لجنة العضوية، وعند القبول سيتم التواصل معك عبر البريد الإلكتروني أو الهاتف لاستكمال باقي البيانات المطلوبة وتسديد رسوم العضوية.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
الاسم الكامل
 *
المدينة / المنطقة
 *
رقم الهاتف (واتساب) *
البريد الإلكتروني email address  *
المهنة
 *
(مثال: طبيب، طبيب متخصص، ممرض، ...)
التخصص الطبي
 *
(مثال: طب عام، أمراض باطنية ، غدد صماء، ...)
المؤهل العلمي
 *
(مثال: بكالوريوس طب، ماجستير، دكتوراه، ...)
المؤسسة أو المستشفى التي تعمل بها
 *
 رسوم  الاشتراك في الجمعية في في حال قبولك٠ *
هل لديك خبرة سابقة في مجال علاج السكري؟
 *
هل ترغب في المشاركة في أنشطة الجمعية التطوعية؟
 *
الغرض من الانضمام إلى الجمعية:
 *
الدافع أو الحافز للانتساب إلى الجمعية 
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms