Aanmeldformulier voor een babyconsult
Bedankt dat je kiest voor een babyconsult bij La Louz!

Via dit formulier ontvang ik graag meer informatie over jou en je kindje voorafgaand aan het babyconsult. Aanvullend hierop zul je van mij per email een uitgebreide vragenlijst met instructies ontvangen. Ik wil je vragen deze vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en uiterlijk 2 dagen voor de afspraak aan mij retour te sturen.

Als er bijzonderheden zijn die je graag persoonlijk met mij wilt bespreken, dan is dat natuurlijk mogelijk.
Neem dan even contact met mij op (milou@lalouz.nl of 06-41011344).

Na aanmelding neem ik zo snel mogelijk contact met jou op om een afspraak te maken. Daarna zijn de algemene voorwaarden, te vinden op mijn website (www.lalouz.nl), van toepassing. Betaling verloopt middels een factuur na afloop van het babyconsult.

Tot snel!

Liefs Milou

EXTRA INFORMATIE - CORONA VIRUS:
Doordat de situatie momenteel onzeker is vanwege het corona virus kan de afspraak op het laatste moment geannuleerd of gewijzigd worden. Ik breng je altijd zo spoedig mogelijk op de hoogte. Logischerwijs is het van belang dat we ons houden aan de landelijke richtlijnen wat betekent dat bij aanwezigheid van corona-gerelateerde klachten, in jullie of in mijn gezin, het consult niet door kan gaan. Denk bij klachten aan hoesten, neusverkouden, benauwd, koorts etc. In goed overleg plannen we dan op korte termijn een nieuwe afspraak in.
Email address *
Naam van de ouders *
Naam van jullie kindje *
Wat is de geboortedatum van jullie kindje? *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresgegevens *
Deze gegevens zijn nodig voor de factuur.
Telefoonnummer *
Wat is de reden dat je een babyconsult wilt? *
Kun je kort wat meer vertellen over hetgeen jullie als probleem ervaren met jullie kindje of in jullie gezin? *
Is er nog iets anders wat voor mij van belang kan zijn voor het babyconsult? *
Wat zijn je verwachtingen van het babyconsult? *
Hoe ben je bij mij terecht gekomen? *
Wil je mijn nieuwsbrief ontvangen met inspiratie, tips en advies? (Max 1x per week) *
Je kunt je ook via mijn website www.lalouz.nl aanmelden voor de nieuwsbrief en dan ontvang je direct mijn gratis ebook met 9 tips en 6 oefeningen over de zwangerschap, de geboorte en het ouderschap !
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy