Cuestionario
Apellido, Nombre *
Número de teléfono *
Dirección electrónico *
Dirección *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Género *
Estado civil *
Profesión *
Contacto de emergencia (Nombre, Número de teléfono) *
Médico de atención primaria (Nombre, Ubicación) *
Médico especialista (Nombre, Ubicación)
¿Cómo se entera de LatitudePT? *
¿A quién podemos agradecer que le haya remitido a LatitudePT?
LO SIGUIENTE ES MUY IMPORTANTE EN NUESTRO PROCESO DE EVALUACIÓN. Por favor, sea lo más específico posible para darnos una idea clara de sus síntomas actuales y su estado funcional.
¿Cuál es el problema principal? *
¿Problema secundaria?
Describa las áreas del cuerpo donde experimenta los síntomas *
Como resultado, tengo dificultades con... (actividades diarias, recreación, deportes, etc.). Por favor, liste las actividades con las cuales tiene alguna dificultad o cuales ha tenido que modificar. Incluya su tolerancia a cada actividad (por ejemplo, caminar, alcanzar, cargar, dormir, darse vuelta, vestirse, bañarse, intimidad, pararse, sentarse, subir/bajar escaleras, saltar, correr, etc.). Separar cada actividad en nueva línea. *
*Formato: Actividad // Tolerancia (i.e. minutos, horas, repeticiones) // Detalles adicionales
¿Cómo describiría los síntomas que está experimentando? (por ejemplo, sordo, adolorido, agudo, punzante, ardiente, entumecido, hormigueo, debilidad, rigidez, etc.) *
¿Cómo y cuándo comenzó su(s) síntoma(s)? *
Cuando comenzaron los síntomas, ¿experimentó algún cambio en su rutina o algún trauma que se le ocurra, físico o emocional? *
Escala de síntomas
Por favor, califique sus síntomas basándose en las últimas 72 horas usando una escala de 0 hasta 10. El 0 es nada, mientras que el 10 es lo peor que se puede imaginar.
A lo peor *
A lo mejor *
Ahora mismo *
¿Cuándo están peor los síntomas? (por ejemplo, la hora del día, la semana o el mes, durante una actividad o movimiento en particular, etc.) *
¿Cuándo están mejor los síntomas? (por ejemplo, la hora del día, la semana o el mes, durante una actividad o movimiento en particular, etc.) *
¿Qué agrava los síntomas? *
¿Qué alivia los síntomas? (por ejemplo. masaje, movimientos o estiramientos específicos, otras terapias, etc.) *
¿Hay algo más que haya intentado, pero no ha experimentado ningún beneficio?
¿Han sacado imágenes para este problema? (IRM, radiografía...) *
Si es así, ¿podría describir los resultados?
MOVIMIENTO
MOVIMIENTO pertenece a su rutina de movimiento, incluyendo el ejercicio u otras disciplinas de movimiento.
Describa su rutina normal de movimiento antes que empezaron las síntomas (tipo, frecuencia, intensidad, y duración) *
Describa su rutina de movimiento desde el inicio de las síntomas (tipo, frecuencia, intensidad y duración) *
Comente en sus hábitos de la estación de trabajo (por ejemplo, ¿escritorio de pie? ¿Con qué frecuencia hace descansos?) *
ALIMENTACIÓN
ALIMENTACIÓN se refiere a la forma en que sostienes su cuerpo.
En una comida promedio, ¿qué porcentaje de la comida es de frutas y verduras? *
En promedio, ¿con qué frecuencia disfruta de una comida casera? *
En promedio, ¿cuál es su consumo diario de líquidos en onzas? (Por favor, estimar) *
En promedio, ¿cuál es su consumo normal de alcohol? *
¿Cómo calificaría su consumo de azúcar? *
RECUPERACIÓN
RECUPERACIÓN pertenece a dormir.
¿Cuántas horas duerme normalmente por noche? *
¿Se siente descansado cuando se despierta por la mañana? *
SOPORTAR
SOPORTAR pertenece a nuestra respuesta a la adversidad.
¿Qué estrategias utiliza cuando está estresado o enfadado? Por favor, sea honesto. (por ejemplo, respiración profunda, meditación, tiempo en la naturaleza, salir a caminar, o escribir un diario en vez de pelear, beber, fumar, comer y beber en exceso, etc.) *
CONECTAR:
CONECTAR pertenece a su estructura de apoyo y esferas de influencia.
¿Con quién come las comidas? *
¿Con quién haces ejercicio? *
¿A quién acude para pedir consejo? *
Por favor, califiquen la fuerza de sus relaciones sociales *
Por favor, proporcione tanta información adicional como se sienta cómodo
Historia médica
¿Qué otros tipos de tratamiento ha recibido para este problema? *
Required
Si necesario, proporcione detalles adicionales para las casillas marcadas anteriormente
¿Tiene historial de alguna de las siguientes condiciones médicas? *
Required
Por favor, indique su historial médico pasado, proporcionando detalles adicionales para las casillas marcadas arriba, incluyendo la fecha de ocurrencia. Separe cada elemento en una nueva línea.
*Formato: Evento // Fecha del evento // Detalles adicionales
Haga una lista de todos los medicamentos y suplementos actuales, la condición para la que los toma, la dosis y su eficacia. Separe cada medicamento en una nueva línea. *
*Formato: Medicamento // Para el tratamiento de // Dosis o Cantidad por día // Eficacia*
¿Fuma usted? *
¿Hay alguna posibilidad de que estés embarazada en este momento? *
Metas: Por favor, indique las actividades que le gustaría poder realizar como resultado de la terapia. Separe cada meta en una nueva línea. *
*Formato: Actividad // Duración o con qué frecuencia // Para cuándo
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Latitude Physiotherapy. Report Abuse