NPO法人島根糖尿病支援機構　会員登録・入会申込書
2021年10月1日　NPO法人島根糖尿病支援機構と「糖尿病を考える会」「島根県CDEの会」は統合しました。
※本申込書でいただいた情報は会の運営のみに使用します。
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Email *
入会申込日（本申込書を送信した日） *
MM
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YYYY
氏名 *
氏名を入力して下さい。
フリガナ *
氏名をカタカナで入力して下さい。
入会先の種別 *
CDE有資格者は、3会（NPO法人島根糖尿病支援機構・糖尿病を考える会・島根県CDEの会）入会となります。
島根県糖尿病療養指導士の認定期 *
島根県糖尿病療養指導士の期を選択して下さい。  （受講中も期を選択して下さい）                                                                
島根県糖尿病療養指導士の認定番号
島根県糖尿病療養指導士の認定番号を入力して下さい。（　番）（受講中の方も入力のこと。更新しなかった方は「更新なし」と入力のこと）
日本糖尿病療養指導士の認定番号
日本糖尿病療養指導士の認定番号を入力して下さい。
医療資格についてお尋ねします。 *
主となる医療資格を一つ選択して下さい。
緊急連絡先　電話番号 *
入力例）○○○－○○○○－○○○○
連絡先メールアドレス *
本会からのメールが受信できるメールアドレスを入力して下さい。添付資料を送信する場合もあります。（　　）に個人・職場を入力して下さい。　　入力例)　(個人）○○○○○○○@○○.○○
生年月（個人情報保護のため日は不要） *
年(西暦）と月を入力して下さい。日にちは不要です。
勤務先　名称 *
勤務先がない方は「なし」と入力して下さい。勤務先は正式名称で入力して下さい。
勤務先　部署
入力例）看護部、薬剤部、検査部、栄養課など
勤務先　郵便番号
入力例）○○○－○○○○
勤務先　住所
勤務先　電話番号
直通の電話番号または代表番号を入力して下さい。内線番号は（　　）で入力して下さい。
自宅　郵便番号 *
入力例）○○○－○○○○
自宅　住所 *
自宅（または携帯）電話番号 *
入力例）○○○－○○○○－○○○○
文書送付先 *
文書送付先を選んで下さい。
研修会の案内について *
NPO法人島根糖尿病支援機構（考える会、CDEの会を含む）が主催・共催しない研修会の案内を送付する場合があります。同意しない方は「同意しない」をチェックして下さい。
年会費について *
本申込書の提出と年会費の納入が完了すると会員として登録されます。年会費は入会先の種別により異なります。年会費を確認後、申込用紙に記載されている指定口座へ認定番号と名前を入力して入金をお願いします。例）1-1○○○○　日本糖尿病療養指導士の方はJ名前を入力して下さい。例）J○○○○
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