Опросник качества жизни Всемирной Организации 3дравоохранения (ВОЗ)
В Государственном учреждении «Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии» проводится исследование отдаленных последствий лечения заболеваний, перенесенных в детском возрасте. Для улучшения качества медицинской и психологической помощи нам очень важно знать, как складывается Ваша жизнь. Поэтому мы обращаемся к Вам с просьбой о сотрудничестве.

Следующие вопросы касаются Вашей точки зрения на качество жизни, на состояние здоровья и другие сферы Вашей жизни. Пожалуйста, выберите ответ, который покажется наиболее подходящим. Если вы не уверены, как ответить на вопрос, первый ответ, который придет Вам в голову, часто бывает наилучшим.

Фамилия, Имя, Отчество *
Your answer
Год рождения *
Your answer
Как Вы оцениваете качество Вашей жизни? *
Насколько Вы удовлетворены состоянием своего здоровья? *
В ответах на следующие вопросы укажите, в какой степени Вы испытывали определенные состояния в течение последних четырех недель.
По Вашему мнению, в какой степени физические боли мешают Вам выполнять свои обязанности?
В какой степени Вы нуждаетесь в какой-либо медицинской помощи для нормального функционирования в своей повседневной жизни? *
Насколько Вы довольны своей жизнью? *
Насколько хорошо Вы можете концентрировать внимание? *
Насколько безопасно Вы чувствуете себя в повседневной жизни? *
Насколько здоровой является физическая среда вокруг Вас? *
Достаточно ли у Вас энергии для повседневной жизни? *
Способны ли Вы смириться со своим внешним видом? *
Достаточно ли у Вас денег для удовлетворения Ваших потребностей? *
Насколько доступна для Вас информация, необходимая в Вашей повседневной жизни? *
В какой мере у Вас есть возможности для отдыха и развлечений? *
В следующих вопросах речь идет о том, насколько полно Вы ощущали или были в состоянии выполнять определенные функции в течение последних четырех недель.
Насколько легко Вы можете добраться до нужных Вам мест? *
Насколько Вы удовлетворены своим сном? *
Насколько Вы удовлетворены способностью выполнять свои повседневные обязанности? *
Насколько Вы удовлетворены своею трудоспособностью? *
Насколько Вы довольны собой? *
Насколько Ваша жизнь наполнена смыслом?
Насколько Вы удовлетворены личными взаимоотношениями? *
Насколько Вы удовлетворены своею сексуальной жизнью? *
Насколько Вы удовлетворены поддержкой, которую Вы получаете от своих друзей? *
Насколько Вы удовлетворены условиями в месте Вашего проживания? *
Насколько Вы удовлетворены доступностью медицинского обслуживания для Вас? *
Насколько Вы удовлетворены транспортом, которым Вы пользуетесь? *
Как часто у Вас были отрицательные переживания, например плохое настроение, отчаяние, тревога, депрессия? *
Ваше образование *
Your answer
Ваше семейное положение *
Your answer
Ваша профессия (основной род занятий) в настоящее время *
Your answer
Есть ли у вас дети, если есть, то сколько *
Your answer
Больны ли вы в настоящий момент? Если да, то чем именно *
Your answer
Есть ли у вас инвалидность. Если да, то какой группы *
Your answer
Где Вы проживали (находились) в момент аварии на Чернобыльской АЭС (26 апреля 1986 г.) *
Your answer
Вы можете связаться с нами по телефону 8(017)2654048, Зборовская Анна Анатольевна, Борисевич Марина Владимировна
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms