🎊📝ยื่นขอประวัติการรักษาออนไลน์📝🎊
📢📢📢 เงื่อนไขและข้อตกลงการยื่นขอประวัติออนไลน์
1. ผู้ที่มีสิทธิยื่นคำขอประวัติการรักษาที่หน่วยงานบริหารหรือยื่นคำขอประวัติแบบออนไลน์ ตามแบบฟอร์มที่กำหนด พร้อมแนบเอกสารหลักฐานเพื่อประกอบคำขอ ทั้งนี้/ฝ่ายบริหาร งานทั่วไปจะเป็นผู้ตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของเอกสารหลักฐานต่างดังนี้
1.1 กรณี ผู้ป่วยเป็นผู้ขอ เตรียมเอกสารดังนี้
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย
- สำเนา Passport (กรณีต่างชาติ)
1.2 กรณีญาติสายตรง เตรียมเอกสารดังนี้
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
- สำเนาทะเบียนบ้านผู้ยื่นคำร้อง
- สำเนาทะเบียนบ้านผู้ป่วย
- สำเนาสูติบัตร (กรณีผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์)
- สำเนาทะเบียนสมรส (กรณีคู่สมรส)
- สำเนาใบมรณะ (กรณีเสียชีวิตที่รพ.สิรินธร)
1.3 กรณีตัวแทนหรือผู้รับมอบอำนาจ
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ป่วย
- สำเนาบัตรประชาชนผู้ยื่นคำร้อง
- หนังสือมอบอำนาจ
- หนังสือยินยอมเปิดเผยประวัติ
- หลักฐานอื่นๆ (ถ้ามี)
2.เมื่อยื่นคำร้องแล้ว กรุณา สแกน QR CODE เพื่อรอรับผลพิจารณาตอบกลับทาง LINE
3.เมื่อท่านได้รับผลการอนุมัติ จะแจ้งกลับทาง LINE ให้ท่านจัดเตรียมเอกสาร (ตามระเบียบข้อที่ 1 ให้ครบถ้วน และเซ็นสำเนาถูกต้องทุกฉบับ) และมาติดต่อรับที่งานธุรการ/ฝ่ายบริหาร ตามวันเวลาที่กำหนด
4. ระยะเวลาดำเนินการ 7 วันทำการ
*** หากไม่สามารถอนุมัติการสำเนาเวชระเบียนได้เนื่องจากสาเหตุใด ต้องแจ้งต่อผู้ที่มายื่นคำร้องนั้น เช่น ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติการรักษาที่รพ.สิรินธร เป้นต้น

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

หมายเหตุ
โปรดเตรียมเอกสารที่ระบุมา ให้ครบถ้วน ถูกต้อง หากผู้ขอยื่นคำร้อง เตรียมเอกสารมายื่นไม่ครบตามรายละเอียดที่ได้แจ้งไว้ เจ้าหน้าที่จะไม่อนุญาติให้รับสำเนาประวัติการรักษาพยาบาล

** หากมีข้อสงสัยติดต่อ โทร 02-3286901 ต่อ 10110

*
ตกลงและยอมรับ
เงื่อนไขและข้อตกลงการยื่นขอประวัติ
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms