PHIẾU ĐĂNG KÝ KHÁM HẸN GIỜ
ĐỂ HỖ TRỢ NHANH TRONG QUÁ TRÌNH KHÁM - QUÝ KHÁCH VUI LÒNG ADD NICK ZALO HOẶC LIÊN HỆ TRỰC TIẾP SỐ ĐIỆN THOẠI 0949620079
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên Bé: *
Ngày / tháng / năm sinh:  *
MM
/
DD
/
YYYY
Địa chỉ: *
Số thẻ BHYT (nếu có):
Triệu chứng bệnh của Bé: *
ĐĂNG KÝ KHÁM VÀO LÚC:  *
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Đăng ký Giấy Xác Nhận Con Ốm. Mẹ, ( hoặc Ba) nghỉ theo quy định BHXH.
Họ và tên Bố (Mẹ) *
Công ty (Cơ quan) làm việc của Bố (Mẹ): *
Số điện thoại của Ba hoặc Mẹ *
QUÝ KHÁCH CHUYỂN KHOẢN TIỀN KHÁM QUA SỐ TÀI KHOẢN SAU:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy