Formulaire d'inscription - municipalité de Labelle
Voice le formulaire d'inscription temporaire et provisoire du Pélicamp de Labelle. Afin de nous donner une idée du nombre d'enfants qui seront présent parmi nous cet été. Les frais pourront être payés lorsqu'il sera possible de vous rencontrer en personne.
Merci de remplir un formulaire pour chacun de vos enfants.
Renseignements généraux sur l'enfant
Nom de famille *
Prénom *
Sexe *
Date de naissance *
Âge *
Dernière année d'étude complétée *
Adresse *
Code postal *
Numéro de carte d'assurance maladie *
Date d'expiration *
Parent ou tuteur
Nom du père
Occupation
Adresse
Téléphone (Résidence, cellulaire, bureau)
Courriel
Nom de la mère
Occupation
Adresse
Téléphone (résidence, cellulaire, bureau)
Courriel
Garde de l'enfant *
Service de surveillance
Votre enfant fréquentera-t'il le service de surveillance? *
Renseignements médicaux
Interventions chirurgicales
Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? *
Si oui: date, raison et résultats
Blessures graves (date, décrire)
Maladies chroniques/récurrentes (date, décrire)
Antécédents médicaux
Souffre-t-il(elle)? *
Required
Allergies *
Required
Expliquez les allergies alimentaires et les réactions possibles
Votre enfant a-t-il (elle) à sa disposition d'une dose d'adrénaline (Epipen, Ana-Kit) en fonction de ses allergies?
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Médicaments
Votre enfant prend-il des médicaments? *
Nom des médicaments
Posologie
Les prend-il lui-même?
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Spécifiez
Autres
Présente-il des problèmes de comportement (Si oui, décrire) *
Présente-il des limites ou incapacité physiques? (Si oui, décrire) *
Y a-t-il des réserves pour certaines activités (Si oui, décrire) *
Chandails
Quelle grandeur de chandail votre enfant porte-t-il?
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