Adhésion membre usager Nourri-Source Lanaudière
En devenant membre usager vous aurez les privilèges de participer au projet l'allaitement au fil temps, de recevoir les invitations pour les activités avant le grand public, de plus vous serez invité à l'AGA de Nourri-Source Lanaudière et vous pourrez poser votre candidature au poste réservé aux membres usagères.

VEUILLEZ NOTER QUE LES RENSEIGNEMENTS RECUEILLIS SONT TOTALEMENT CONFIDENTIEL, ILS SONT À L'USAGE INTERNE DE NOURRI-SOURCE ET À DES FINS STATISTIQUES

Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Courriel *
Your answer
Veuillez indiquer votre âge (cette question est à des fins statistiques pour nos bailleurs de fonds) *
Numéro de téléphone *
Your answer
Adresse complète (rue, ville, code postal) *
Your answer
Quel est la date de naissance de votre enfant ou la date prévue de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Veuillez indiquer le revenu familial (cette question est à des fins statistiques pour nos bailleurs de fonds) *
Par la présente, je désire devenir membre usager de Nourri-Source Lanaudière, je pourrai cesser d'être membre à tout moment en écrivant à nourrisourcelanaudiere@gmail.com *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service