Kuesioner Praskrining untuk Bayi 3 bulan
Dilaksanakan pada saat bayi sudah mencapai usia 3 bulan. Klik jawaban anda sampai dengan tuntas dan klik tombol SUBMIT atau KIRIM bila sudah terjawab semua.
Email address *
Nama Orangtua *
Your answer
Nama Bayi/Anak *
Your answer
Tanggal Lahir Anak *
Perhatikan format pengisian tanggal lahir adalam BULAN - TANGGAL TAHUN. Pastikan anak sudah berusia 3 bulan sampai dengan 6 bulan. Bila belum mencapai usia 3 bulan. Lakukan dulu stimulasi.
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat *
Your answer
1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? *
Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali.
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? *
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis? *
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah? *
Captionless Image
5. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain? *
Captionless Image
6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum kembali kepada anda? *
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini? *
Captionless Image
8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45° seperti pada gambar ? *
Captionless Image
9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar? *
Captionless Image
10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba? *
Berapa Jumlah Jawaban YA? *
Catatan
(optional) Disini orangtua bisa menceritakan permasalahan yang dialami. Atau bisa juga dengan mengisikan di kolom komentar di blog post di bawah kuesioner ini.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.