美國ABC愛必希 - 預約試穿表單
請您完成填寫線上預約試穿表單,填寫完將表單傳送後,立即有專人與您連絡,安排試穿事宜! 感謝您填寫線上預約表單, 讓我們為您提供更客制化和貼心的服務 !
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
乳房手術狀況 *
試穿地點說明, 請填寫您的所在地,於台中總公司完成試穿時領取交通費津貼. (試穿後,無論是否有購買,都可領取交通費津貼.) *
Captionless Image
目前穿著的內衣(術後衣 )品牌和尺寸? *
姓名 *
提供專業的售後服務給乳癌術後的妳!
美國專利FDA矽膠義乳系列+終身保固!
您就診的醫院是哪一家? *
請提供診斷結果的乳癌的分類,以便我們提供相關衛教資訊給您! *
提供專業的售後服務給乳癌術後的妳!
希望預約試穿時間？此次陪同試穿的親友人數?(現場按人數提供茶點) *
您是如何得知美國ABC愛必希? *
請選擇您想要的付款方式：
公司沒有提供刷卡服務, 只接受現金和匯款的收款,感謝您的諒解與合作！
 *
請提供診斷結果的乳癌的分期,以便我們提供相關衛教資訊給您!
 *
2026/01/01起 ~ 全面採VIP會員制服務~
目前穿著的內衣尺寸+罩杯尺寸+實際測量的胸下圍尺寸 *
目前穿著義乳和義乳內衣的品牌和尺寸? *
美國專利FDA矽膠義乳系列+終身保固!
選擇您要試穿的商品（可複選) *
Captionless Image
Required
連絡地址 *
美國專利FDA矽膠義乳系列+終身保固!
提供專業的售後服務給乳房重建術後的妳!
手術的醫院名稱 *
乳癌手術或其他乳房手術的時間（年/月/日）? *
連絡電話 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of 美國ABC愛必希義乳 American Breast Care in Taiwan.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms