Formulir Pendaftaran Member HSMN Kemistri 2017
Email address *
DATA PESERTA
Diisikan Nama Pasangan yang akan mengikuti KEMISTRI
Nama Suami *
Your answer
Tanggal Lahir Suami
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Istri *
Your answer
Tanggal Lahir Istri
MM
/
DD
/
YYYY
Alamat *
Your answer
Kota Tempat Tinggal *
Your answer
Nomor Handphone *
Your answer
Nomor telepon Wa *
Your answer
Transportasi yang digunakan *
Melihat atau tahu iklan Kemistri melalui
Jumlah Peserta
Biaya :
Bagi Anak berusia 0 bulan - 2 tahun bebas biaya(batas toleransi 3 bulan)
Bagi Anak Berusia >2 tahun - 5 tahun dikenakan biaya Rp. 400.000,-
Bagi Anak Berusia >5 Tahun dikenakan biaya Rp.700.000,-
Dewasa
Anak
Data Anak
Nama Anak Ke 1
Your answer
Tanggal Lahir Anak ke 1
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Anak Ke 2
Your answer
Tanggal Lahir Anak Ke 2
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Anak Ke 3
Your answer
Tanggal Lahir Anak Ke 3
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Anak Ke 4
Your answer
Tanggal Lahir Anak Ke 4
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Anak Ke 5
Your answer
Tanggal Lahir Anak Ke 5
MM
/
DD
/
YYYY
Media Sosial
Facebook
Your answer
Twitter
Your answer
Instagram
Your answer
Path
Your answer
Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Orang Tua
Your answer
Riwayat Penyakit Anak
Your answer
Surat Keterangan Dokter
Surat Keterangan Dokter dapat di dikirimkan melalui email hsmn.kemistri@gmail.com
dengan Subject : Keterangan Dokter Keluarga (Nama Suami) Jumlah peserta
Contoh : Keterangan Dokter Keluarga Fulan 2 Dewasa 3 anak

Batas akhir mengiriman surat keterangan Dokter pada tanggal 31 Agustus 2017 pukul 23:59:59
apabila keluarga peserta tidak mengirimkan surat keterangan dokter, maka kami anggap peserta dan keluarga dalam kondisi sehat, sehingga apabila mangalami kambuh penyakit ataupun hal hal diluar harapan akibat penyakit yang diderita, hal tersebut mutlak tanggung jawab peserta kemistri.

Cara Pembayaran
Pengiriman bukti Pembayaran Dapat dilakukan melalui email hsmn.kemistri@gmail.com
bukti pembayaran dapat berupa foto atau scan
dengan Subject : Bukti Pembayaran Keluarga (nama suami)
contoh : Bukti Pembayaran Keluarga Fulan
pastikan anda mendapatkan email balasan berupa nomor registrasi yang dapat ditukar dengan bukti pembayaran di hari registrasi ulang peserta.

PEMBAYARAN

dapat di Transfer ke :
Bank : BCA
Kode Bank : 014
Nomer Rekening : 8320.1515.98
KCP Pahlawan Bandung

Konfirmasi transfer ke :
Rika 08122024446

DP sebesar Rp. 100.000,- Paling lambat 7 hari dari pendataran melalui form online
pembayaran tahap 1 : Rp. 1.000.000 paling lambat 30 Mei 2017
Pembayaran tahap 2 : Rp. 1.000.000 Paling Lambat 31 Juli 2017
Pembayaran tahap 3 : Rp. 500.000 Paling Lambat 31 Agustus 2017

PEMBATALAN PESERTA

DP tidak dapat dikembalikan.
Pembatalan sebelum 31 Juli 2017 maka biaya akan dikembalikan 70% dari dana yang telah di setorkan
Pembatalan sebelum tanggal 31 Agustus 2017 biaya akan dikembalikan 30% dari dana yang telah disetorkan
dan pembatalan diatas tanggal 31 Agustus 2017 Peserta dapat mencari Pengganti, atau biaya yang telah disetorkan tidak dapat dikembalikan.

Untitled Title
Setiap Peserta bersedia mengikuti seluruh rangkaian Acara Kemistri sampai selesai sesuai dengan tata tertib dan aturan yang sudah ditetapkan panitia acara.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms