ACP Registration Form - Adrienne E. Bell
This form is to collect data in order to determine eligibility for the Affordable Connectivity Program. 
(Este formulario es para recopilar datos con el fin de determinar la elegibilidad para el Programa de Conectividad Asequible.)
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Today's Date (Fecha) *
MM
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Adult First Name, Middle Initial, Last Name
(Nombre del adulto, inicial del segundo nombre, apellido)
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Street Address (Dirección) *
City, State and Zip Code
(Ciudad, Estado y Código Postal)
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Email Address 
(Dirección de correo electrónico)
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Phone Number
(Número de teléfono)
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Last Four Digits of Social Security Number or ITIN Number
(Últimos cuatro dígitos del número de seguro social o número ITIN)
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Date of Birth
(Fecha de nacimiento)
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MM
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DD
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What benefits do you or someone in your household currently receive? Check ALL that apply.
(¿Qué beneficios recibe actualmente usted o alguien en su hogar? Marque todo lo que corresponda.)
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Required
Do you or someone in your household currently receive Medicaid?
(¿Usted o alguien en su hogar recibe actualmente Medicaid?)
 *
Are you or someone in your household currently receiving discounted internet services or enrolled in the ACP Program?
(¿Usted o alguien de su hogar recibe actualmente servicios de Internet con descuento o está inscrito en el programa ACP?)
 *
Other Beneficiary's Information
If you personally are not receiving any of the benefits above ,  please enter the person's Information below that is receiving the benefits.
(Si usted personalmente no recibe ninguno de los beneficios anteriores, ingrese a continuación la información de la persona que recibe los beneficios.)
Child's First Name and Last Name
(Nombre y apellido del niño)
Child's Date of Birth
(Fecha de nacimiento del niño)
MM
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DD
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YYYY
Last Four Digits of Child's Social Security Number
(Últimos cuatro dígitos del número de seguro social del niño)
I understand that filling out this form does not guarantee eligibility.
(Entiendo que completar este formulario no garantiza la elegibilidad.)
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