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INFORMACIÓN DEL/LA JOVEN PARTICIPANTE
Este formulario contiene la información básica para el ingreso de las y los jovenes al programa Envión desarrollado en el Municipio de Coronel Pringles.
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APELLIDO Y NOMBRE
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DNI
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CUIL
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FECHA DE NACIMIENTO
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MM
/
DD
/
YYYY
GÉNERO
*
FEMENINO
MASCULINO
OTRO
PREFIERO NO DECIRLO
DIRECCIÓN
*
Your answer
MUNICIPIO
*
CORONEL PRINGLES
N° DE TELEFONO
*
Your answer
ACERCA DEL DISPOSITIVO
*
El celular es de uso propio
Es compartido
Es de un familiar
ESTUDIO FORMALES
*
Si estudia
No estudia
SI NO ESTUDIA, INDIQUE LOS MOTIVOS Y EL ULTIMO AÑO COMPLETO.
*
Your answer
SI SE ENCUENTRA ESTUDIANDO, ESCUELA A LA QUE ASISTE Y LA ORIENTACIÓN ELEGIDA
Your answer
REALIZA ACTIVIDADES EXTRA CURRICULARES (DEPORTES, ACTIVIDADES ARTISTICAS).
Your answer
DESCRIBA CUÁLES
*
Your answer
ACCEDE A PROGRAMAS DE PROVINCIA O NACIÓN
*
AUH
BECA
MODULO SAE
OTRO
CUAL?
*
Your answer
INFORMACION AMPLIATORIA.
Aquí volcamos información ampliatoria sobre el/la participante.
*
Your answer
ENFERMEDADES PREEXISTENTES
*
SI
NO
SI LA RESPUESTA FUE AFIRMATIVA, INDIQUE CUÁL
*
Your answer
CERTIFICADO UNICO DE DISCAPACIDAD (CUD)
*
SI
NO
DIÁGNOSTICO
*
Your answer
EN CASO DE REQUERIRSE INDIQUE QUÉ CUIDADOS HAY QUE TENER.
*
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