Censo de Tartamudos de Habla Hispana
Este cuestionario tiene por finalidad hacer un censo de tartamudos de habla hispana, para ello te pedimos respondas estas sencillas preguntas:
Nombres y Apellidos *
Escribe tu nombre y apellido completo.
Your answer
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
¿Qué edad tienes? *
Your answer
Sexo *
Nivel de estudios *
Profesión u ocupación *
Your answer
En qué ciudad y país naciste *
Indica la ciudad y el país donde naciste. Hazlo de la siguiente manera: Ciudad, País.
Your answer
En qué ciudad y país vives en la actualidad *
Indica la ciudad y el país donde vives actualmente. Hazlo de la siguiente manera: Ciudad, País.
Your answer
Aproximadamente, qué edad comenzaste a tartamudear *
Your answer
¿Cómo consideras que es tu tartamudez? *
Correo electrónico *
Indícanos una dirección de correo electrónico donde, en caso de necesitarlo, te podamos contactar.
Your answer
Teléfono móvil (opcional)
Indica el pais y el número de la siguiente manera: +código del pais, número. Por ejemplo: +56 124 305 4455
Your answer
Comentarios y Observaciones
Si deseas hacer algún comentario u observación, utiliza este espacio.
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