Bulletin d'inscription Challenge sportif
"Forum sport santé environnement " Samedi 9 septembre à 15h
Identité du concurrent
Nom
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Prénom
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Nom de jeune fille
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Date de naissance
MM
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DD
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YYYY
Adresse
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Code postal
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Ville
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Téléphone
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E-mail
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Pour les mineurs : je soussigné M....................... autorise mon fils, ma fille................... à participer au challenge sportif.
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Droit d'inscription
Licencié F.F.A
N° de licence au Pass Running 2016/2017
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Non Licencié F.F.A
Joindre certificat médical d'aptitude à la pratique de la course à pied en compétition, daté de moins d'un an à la date du challenge
équipe
Mon équipe porte les couleurs d'une :
Required
Nom de la structure
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Nom de l'équipe
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Constitution des binômes
4 binômes maximum par équipe. Une personne valide et une personne en situation de handicap par équipe
Binôme 1 (Nom et Prénom des 2 membres)
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Binôme 2 (Nom et Prénom des 2 membres)
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Binôme 3 (Nom et Prénom des 2 membres)
Your answer
Binôme 4 (Nom et Prénom des 2 membres)
Your answer
Nom des responsables de l'équipe (1 responsable pour les valides et un responsable pour les personnes en situation de handicap)
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Portable/mail du responsable de la première équipe
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Portable/mail du responsable de la deuxième équipe
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Je reconnais et accepte l'ensemble des conditions du règlement
MM
/
DD
/
YYYY
Bulletin d'inscription à retourner avant le 28 juillet 2017 (1 pour chaque participant)
Joindre le certificat médical par mail à : j.buixuan@grandangouleme.fr
Renseignements : j.buixuan@grandangouleme.fr

Informations et résultats sur le site : www.forum-sport-sante-environnement.com

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