FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
Silahkan Isi Formulir Pendaftaran ini dengan Benar.
Email address *
Tanggal Mendaftar *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Pendaftar *
Required
Nomor Induk Siswa Nasional
Your answer
Nama Lengkap *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir ( Bulan-Hari-Tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
UMUR *
Your answer
Jenis Kelamin *
Required
Tinggi Badan (Cm) *
Your answer
Berat Badan ( Kg) *
Your answer
Agama *
Required
Alamat Lengkap *
Your answer
Asal Sekolah *
Your answer
Tahun Lulus *
Your answer
Nilai NEM
Your answer
Nilai STTB
Your answer
Nomor Handphone *
Your answer
Nomor Whatsapp
Your answer
Nama Orang Tua / Wali *
Your answer
Pekerjaan Orang Tua/Wali *
Penghasilan orang tua (per bulan) *
Your answer
Nomor HP Orang Tua/Wali *
Your answer
Alamat Orang Tua/Wali
Your answer
Saudara mendapat informasi mengenai Akper Insan Husada Surakarta dari : *
Required
Alasan Saudara memilih Akper Insan Husada Surakarta *
Required
Seberapa Besar Saudara akan merenkomendasikan Akper Insan Husada Surakarta kepada teman/ saudara ? *
Tidak Merekomendasikan
Sangat merekomendasikan
Semua Data Yang saya Isikan adalah benar *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms