FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE
Silahkan Isi Formulir Pendaftaran ini dengan Benar.
Email address *
Tanggal Mendaftar *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Pendaftar *
Required
Buat Nomor Peserta *
Buatlah dengan cara : tuliskan Inisial nama dan tanggal Lahir Contoh. PUTRI AYU DEWI 28 Mei 2001 ditulis PAD280501
Nomor Induk Siswa Nasional
Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir ( Bulan-Hari-Tahun) *
MM
/
DD
/
YYYY
UMUR *
Jenis Kelamin *
Required
Tinggi Badan (Cm) *
Berat Badan ( Kg) *
Agama *
Required
Alamat Lengkap *
Asal Sekolah *
Tahun Lulus *
Nilai NEM
Nilai STTB
Nomor Handphone *
Nomor Whatsapp
FOTO DIRI *
Upload Foto berwarna ukuran (3 x 4 atau 4 x 6 ) KLIK " TAMBAHKAN FILE" untuk upload foto anda
Required
Nama Orang Tua / Wali *
Pekerjaan Orang Tua/Wali *
Penghasilan orang tua (per bulan) *
Nomor HP Orang Tua/Wali *
Alamat Orang Tua/Wali
Saudara mendapat informasi mengenai Akper Insan Husada Surakarta dari : *
Required
Alasan Saudara memilih Akper Insan Husada Surakarta *
Required
Seberapa Besar Saudara akan merenkomendasikan Akper Insan Husada Surakarta kepada teman/ saudara ? *
Tidak Merekomendasikan
Sangat merekomendasikan
Semua Data Yang saya Isikan adalah benar *
Required
SELANJUTNYA SILAHKAN MELAKUKAN PEMBAYARAN
Biaya pendaftaran sebesar Rp 100.000,- Melalui Rekening BRI UNIT Ngemplak Solo, Atas Nama : AKPER INSAN HUSADA SURAKARTA, Nomor Rekening 0902-01-024659-53-6. TULISKAN Nama peserta dan nomor peserta di BERITA transfer.
CARA PEMBAYARAN / TRANSFER
Silahkan Lakukan Pembayaran sebesar Rp.100.000,- dengan 3 digit terakhir sesuaikan dengan nomor telepon anda. Contoh Nomor telepon 081-540-600-809 maka lakukan pembayaran sebesar Rp. 100.809,-
Untuk Melakukan Konfirmasi Pembayaran Silahkan COPY dan SIMPAN Link dibawah.( Seperti gambar dibawah) *
Cara Menyimpan LInk Konfirmasi : KLIK KANAN pada LINK, Cari " Copy Link Address" KLik Kiri, PASTE di Tempat Anda Menyimpan Catatan. JIka Anda Sudah Melakukan Pembayaran Silahkan Lakukan Konfirmasi Menggunakan LINK INI.
Captionless Image
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service