Fiche d'information
Merci de compléter cette fiche pour toute demande de rencontre avec un membre de l'équipe APEDA-NumaBib dans nos bureaux à Corbais. Nous vous contacterons dans les plus brefs délais afin de fixer un rendez-vous.
Nom et prénom du parent/enseignant/thérapeute *
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Adresse email *
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Numéro de téléphone *
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Votre ville/région
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Nom et prénom de l'enfant/élève *
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Date de naissance de l'enfant
MM
/
DD
/
YYYY
Diagnostic *
Required
Scolarisation
Année scolaire
Dans quelle classe est votre enfant ?
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Suivis en cours
Votre enfant est-il suivi actuellement par un thérapeute ou médecin ?
Votre enfant utilise-t-il un outil numérique ?
Si oui, utilise-t-il
Motif de la rencontre *
Pour quelle(s) raison(s) souhaitez-vous nous rencontrer ?
Required
Si vous utilisez déjà l'outil numérique, merci de préciser votre demande d'information
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Commentaires, demandes spécifiques, informations complémentaires
N'hésitez pas à nous donner d'autres informations qui nous permettent de mieux préparer notre rencontre.
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