Programación de cita para Carga Viral y/o CD4
Lee atentamente:
Indica los siguientes datos y recibe por correo electrónico tu próxima cita para estudios.
Los datos solicitados se encuentran en tu carnet de citas o en tu receta de medicamento.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Número de ID SALVAR *
Solo introduce los números, comúnmente esta escrito en color rojo o azul.
Captionless Image
Número de Expediente *
Es el número de mayor tamaño en tu carnet, ya sea en sello o con marcador.
Captionless Image
Si la cita es por indicación de un médico, escribe el mes y el nombre del médico:
Proporciona un correo electrónico donde recibir la información de tu cita: *
Entiendo que los datos que proporciono serán revisados por personal de la Clínica Especializa Condesa y que estos solo se utilizarán para generar mi cita para estudios de laboratorio (CV y CD4) y para enviarme la información sobre el día, lugar y fecha de la misma. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy