Solicitud de cita para carga viral y/o CD4
Indica los siguientes datos y recibe por correo electrónico tu próxima cita para estudios.
Los datos solicitados se encuentran en tu carnet de citas o en tu receta de medicamento.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Número de ID SALVAR *
Captionless Image
Número de Expediente *
Captionless Image
Si la cita fue solicitada por un médico, indique el mes:
Proporcione un correo electrónico donde recibir la información de su cita *
Entiendo que los datos que proporciono serán revisados por personal de la Clínica Especializa Condesa y que estos solo se utilizarán para generar mi cita para estudios de laboratorio (CV y CD4) y para enviarme la información sobre el día, lugar y fecha de la misma. *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy