CADASTRO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Associação Brasileira dos Portadores de Charcot-Marie-Tooth
O cadastramento dos profissionais de saúde, com conhecimento e prática em atender pessoas com Charcot-Marie-Tooth é de suma importância para a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DOS PORTADORES DE CHARCOT-MARIE-TOOHT (ABCMT).A partir deste cadastro será organizado um mapa nacional dos profissionais e Centros de Referência no atendimento e diagnóstico da CMT, onde nossos associados poderão buscar o serviço mais próximo à sua região.
O preenchimento deste formulário não implica em nenhum ônus e independe de sua filiação junto à ABCMT. Os dados aqui informados são confidenciais e de responsabilidade da Associação.
DADOS PROFISSIONAIS
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Profissão: *
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Especialidade: *
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Endereço Profissional: *
(se for em alguma clínica, favor informar o nome da mesma e o endereço)
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Número e complemento: *
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Bairro: *
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Cidade: *
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Estado: *
País: *
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CEP: *
xxxxx-xxx
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E-mail: *
(Favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
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Linkedin:
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Telefone fixo: *
(xx) xxxx-xxxx
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Celular:
(xx) x xxxx-xxxx
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Está ligado à algum Centro de Referência em CMT? *
(ou atende em algum Hospital Escola?)
Se a resposta for positiva, escreva abaixo o nome da instituição, endereço e telefone:
(por favor, explique qual o procedimento para marcação de consulta)
Your answer
Faz algum acompanhamento à pessoas com CMT? *
Seus pacientes são membros da ABCMT? *
(incentíve-os a se cadastrarem)
Tem algum projeto ou pesquisa sobre CMT? *
Se a resposta for positiva informe qual?
(especifique o tema)
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Gostaria de divulgá-lo no site da ABCMT? *
(se a resposta for positiva, envie-o para o e-mail contato@abcmt.org.br)
Como você tomou conhecimento da ABCMT: *
Em que você acha que a Associação pode lhe ajudar? *
( Marque mais de uma opção, se for o caso).
Required
Ofereça sugestões
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Você tem interesse em contribuir com a ABCMT, a partir de suas habilidades profissionais: *
Caso a resposta seja positiva, com quais habilidades gostaria de contribuir: *
(pode marcar mais de uma)
Autoriza receber os boletins informativos e/ou comunicados da ABCMT através do seu e-mail cadastrado? *
(Sendo a resposta positiva, favor autorizar os recebimentos do e-mail contato@abcmt.org.br)
Required
Gostaria de contribuir para a ABCMT fazendo uma doação? *
(essa doação nos auxiliará em projetos, tais como verbas para as pesquisas, diagnósticos e tratamentos.
Required
Se a resposta for positiva, entre no site http://abcmt.org.br/como-contribuir/ e faça sua doação. A ABCMT agradece.
(Depósito na c/c da ABCMT ou através do Pagseguro)
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