SURVEI KEPUASAN PELANGGAN RAWAT JALAN
Dear Sahabat Gladiool,
Terima kasih telah mempercayakan pelayanan kesehatan Anda kepada kami. Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kami kepada pelanggan, kami mohon kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi survey di bawah ini

* wajib diisi
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Identitas Pelanggan
Nama Pasien
 *
No Handphone *
Nama dokter pemberi pelayanan *
Pendapat Pelanggan tentang Pelayanan
1. Bagaimana pendapat Anda tentang kemudahan prosedur pelayanan yang Anda terima
2. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan
3. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan *
Required
4. Bagaimana pendapat Anda tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan
5. Bagaimana pendapat Anda mengenai perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
6. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas sarana dan prasarana
7. Bagaimana pendapat Anda tentang penanganan pengaduan pengguna layanan *
8. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya, contoh persyaratan pelayanan : Pasien melakukan pendaftaran, menunjukkan  kartu identitas, mengisi biodata, menyelesaikan administrasi *
Required
9. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan *
Required
Apakah Anda Puas dengan Antrian Rawat Jalan kami? *
10. Mohon Sahabat Gladiool berkenan memberikan saran dan masukan guna peningkatan mutu pelayanan kami *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms