Nha Khoa Sài Gòn B.H - Khai báo Y tế trực tuyến (Medical Declaration Form Online) HN
Để đảm bảo việc thực hiện phòng chống dịch Covid-19 hiệu quả theo yêu cầu của Bộ Y tế, Quý khách vui lòng hoàn tất các thông tin Khai báo Y tế dưới đây. Rất mong Quý Khách hàng thông cảm và phối hợp thực hiện.

To ensure the effective implementation of Covid-19 prevention and control as requested from Ministry of Health, please complete the Medical Declaration form below. We greatly appreciate your understanding and cooperation.

[ Lưu ý: Quý khách vui lòng chụp màn hình sau khi điền form và cung cấp cho nhân viên y tế Nha Khoa trước khi vào thăm khám và điều trị.]
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên (Full name) *
Ngày sinh (Date of Birth) *
MM
/
DD
/
YYYY
Quốc tịch (Nationality) *
Địa chỉ (Address in Vietnam) *
Điện thoại (Phone number) *
Bạn biết đến Nha khoa sài gòn B.H từ (You know us from)
Clear selection
Thân nhiệt hiện tại (Current body temperature) *
Trong 14 ngày qua, bạn có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? - In the past 14 days, have you experienced any sign of the following symptoms? *
Required
Trong vòng 14 ngày qua, bạn có tiếp xúc với người bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh COVID-19 không? - In the past 14 days, have you been in contact with person diagnosed with/suspected contact with Covid-19? *
Trong vòng 14 ngày qua, bạn có đến vùng nào có ca bệnh COVID-19 mới phát hiện không? (Nếu có, hãy nêu rõ địa điểm) - In the past 14 days, have you visited an epidemic region/recently suffer Covid-19 outbreak region? (If you visited, please specify the region) *
Bạn có là F1, F2 của ca bệnh Covid-19 nào không? - Were you an F1/F2 from any confirm Covid-19 case? *
Bệnh sử Y khoa (Medical History)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of CÔNG TY TNHH NHA KHOA SAI GON BH.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms